喉罩联合压力控制-容量保证通气模式在老年患者腹腔镜手术中的应用

王萍 赵仕浩 郜宗斌 胡军 陆姚 陈金保

(1铜陵市人民医院麻醉科，安徽 铜陵 244000；安徽医科大学 2第二附属医院麻醉科；3第一附属医院麻醉科)

容量控制模式(VCV) 是全身麻醉中常用的通气方式，该通气方式可以保证患者有效的目标分钟通气量，但恒定流速却会产生较高的吸气压力峰值(PIP)，导致较高的气道压力的发生，尤其是在腹腔镜手术中，由于气腹导致膈肌上移而使胸腔容积减小，更易产生压力相关性肺损伤和肺内气体分布不均〔1〕。压力控制-容量保证通气模式(PCV-VG)作为一种气流速递减压力恒定的通气模式，同时兼具压力控制和容量控制两种通气模式的优点，在保证目标通气量的基础上限制气道高压力的发生，因而在腹腔镜手术中具有更明显的优势〔2〕。喉罩具有置入方便简单、血流动力学变化小，且具有与气管插管相当的通气效果，已被广泛应用于老年患者的手术麻醉中〔3〕。目前国内有关老年腹腔镜手术患者喉罩通气下结合PCV-VG对患者呼吸功能影响的研究却鲜有报道，本研究拟在喉罩气道管理下将两种通气模式应用于老年患者腹腔镜手术中，旨在探讨喉罩通气下应用PCV-VG对患者术中呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准并获得患者及家属的知情同意后，选择于2017 年10月至2019 年10 月择期行腹腔镜胆囊胆总管手术的且预计气腹时间超过1 h 的老年患者80例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～80岁。排除标准：既往有心血管疾病及呼吸系统疾病，体重指数(BMI)>30 kg/m2。用计算机生成随机序列，按患者入组先后顺序，顺次抽取序列的随机数字。剔除术中转开腹或者气腹时间未到1 h病例。随机分为PCV-VG(P)组和VCV(V)组各40例。两组一般资料差异无统计意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2麻醉方法 所有患者在手术前8 h 禁水、禁食，进入手术室后开放上肢静脉以醋酸钠林格液7 ml/kg预扩容，监测心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)，行桡动脉置管监测平均动脉压(MAP)。麻醉诱导：静脉序贯给予咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，待脑电双频指数(BIS)低于60 后，插入Supreme喉罩，并按照分组进行预先设定的通气模式进行机械通气。麻醉维持：采用静脉泵注1%丙泊酚20～40 ml/h，瑞芬太尼8～30 μg/(kg·h)，复合吸入七氟烷0%～3% 。通过维持BIS 值在45～60 来调整麻醉药用量，间断静脉推注罗库溴铵，维持肌松4个成串刺激比值在0%～25%。术中输液以醋酸钠林格液和羟乙基淀粉为主，术毕停用麻醉药。拔管指征：患者自主呼吸恢复并且潮气量达到≥7 ml/kg，有吞咽反射恢复，可睁眼并完成指令性的动作，自主呼吸SpO2不低于90%。

1.3通气参数设置 所有患者使用流量为2.0 L/min氧浓度为70% 空氧混合气体，P组给予PCV-VG通气：潮气量8 ml/kg、气道峰压<30 mmHg、压力上升速率=5，呼吸频率(RR)12～18次/min、吸呼比1∶2。V 组给予VCV通气：潮气量8 ml/kg、呼吸频率12～18 次/min、吸呼比1∶2。两组均无呼气末正压(PEEP)，术中调节呼吸频率(RR)维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。

1.4观察指标 在术前使用病床旁肺功能测定仪测定患者肺总量(TLC)、残气量(RV)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积(FEV1)。记录患者插入喉罩通气5 min后气腹前(T1)、人工气腹后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4) 的呼气末潮气量 (VT)、PIP、气道平均压(Pmean)及PETCO2的值，并计算肺动态顺应性(Cydn) =VT/(PIP-PEEP)，并在各时点抽取动脉血样行血气分析并计算氧合指数(OI)=血氧分压/吸入气中的氧浓度分数(PaO2/FiO2)，无效腔气量(Vd)与VT之比(Vd/VT)=〔动脉血二氧化碳分压(PaCO2)-PETCO2/PaCO2〕。

1.5统计分析 采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验或Fisher精确概率检验、方差分析，校正后的Bonferroni 检验。

2 结 果

2.1两组术前肺功能和术中手术指标水平比较 两组术前肺功能、手术时间及术中气腹时间组间比较，差异无统计学意(P>0.05)。见表2。

表2 两组术前肺功能和术中指标比较

2.2两组术中呼吸动力学指标比较 与T1相比，两组PIP在T2、T3和T4时均明显升高(P<0.01)，且P组PIP明显低于V组(P<0.01)。与T1相比，两组Pmean在T2、T3和T4时均显著增加(P<0.01)；V组Pmean 较P组升高，但无统计学差异(P>0.05)。两组在T2、T3和T4时Cydn均明显低于T1(P<0.01)；但P组的Cydn在T2、T3和T4时明显高于V组(P<0.01)。与T1相比，两组气腹后PETCO2在T3和T4时明显升高(P<0.01)；为维持合适的PETCO2，术中主动提高RR以增加分钟通气量，两组T2、T3和T4时RR较T1时显著增加(P<0.01)，但两组间无统计学差异(P>0.05)；在整个手术过程中，两种通气方式都保证一个稳定机械通气量，且两组间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术中呼吸动力学、气体交换、血流动力学指标水平比较

2.4两组术中气体交换指标水平比较 与T1比较，两组PaO2在T3和T4时均明显降低(P<0.01)，但两组间无统计学差异(P>0.05)。两组PaCO2在T2、T3和T4时较T1显著增加(P<0.01)，两组间无统计学差异(P>0.05)；两组在T2、T3和T4时OI和Vd/VT与T1时比较，差异有统计学意义(P<0.01)，但两组间无明显差异(P>0.05)。见表3。

2.5两组术中血流动力学指标比较 与T1时间比较，两组MAP在T2，T3，T4时明显升高(P<0.01)，两组间各时间点MAP比较无显著差异(P>0.05)；两组HR在整个手术过程中都是稳定的，且各时间点之间无显著差异(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

本研究中采用的喉罩为Supreme喉罩，气道密封压为25 cmH2O〔4〕，术中各时间点PIP均小于喉罩密封压，两组患者术中均无口咽部漏气和低氧血症发生，且术中各时间点SpO2、PETCO2和PaO2均在正常范围内，说明喉罩气道密封效果可靠，通气效果好，研究结果可信。

本研究结果提示这两种通气模式的气体交换效果相当。两种通气方式的VT几乎相同，表明PCV-VG能够为患者提供稳定的预设通气量。

随着微创和快速康复外科理念的发展，腹腔镜手术已成为许多外科手术的常规方法。腹腔镜手术除了手术本身并发症外，还增加一些诸如气腹相关并发症，尤其是气腹为麻醉期间的呼吸与循环管理增加了难度〔5〕。尤其是对于一些需要高度关注气道压力和气压伤的患者人群中，压力限制的通气方式可以有效限制PIP升高的程度并使气压伤的发生率降低〔6〕。单纯的压力控制的通气方式并不能对通气的潮气量进行预设定，伴随着吸气时程缩短，潮气量逐渐减少，只能通过调节的呼吸频率维持气体交换的平衡〔7〕。PCV-VG下麻醉机根据预设的目标潮气量通过减速气流在恒定压力下进行通气，其优点在于麻醉机会自动测定每个呼吸周期的呼吸力学参数，使每一次通气能根据上一次通气实时测出的参数自动调节流速及气道压力，以最低的气道峰压，达到预设的目标潮气量。因此，PCV-VG被认为是时间周期的压力调节模式，以可变的吸气流量实现预设的潮气量〔8〕。在腹腔镜手术期间，如麻醉深度和肌肉松弛及手术操作的变化可能会发生腹腔内压力的突然变化并导致Cydn和抵抗力的改变，PCV-VG有效地结合了容量控制和压力控制的优点，可以确保实现预设潮气量下使用最小压力适应这种变化〔9〕。因此，在腹腔镜手术期间采用PCV-VG优于VCV的潜在价值在于使用较低的吸气压力和减速的气体吸入流量，可以防止肺损伤(气压伤)，并可以通过最大程度地改善吸入气体的分布来减少肺不张〔10〕。本研究也正显示出了PCV-VG的这种优点，在气腹期间的通气过程中PCV-VG可显著降低PIP并保持较高肺动态顺应性。

本研究表明，不论是PCV-VG还是VCV都没有显示出其在气体交换或氧合方面具有更高的优越性。Aldenkortt等〔11〕荟萃分析结果报道在接受腹部手术的肥胖成年人中，气体交换及氧合效果与术中的通气方式无相关性，这与本研究结论一致。与本研究结果不同的是，李林等〔12〕研究报道在单肺通气期间使用PCV-VG可以比VCV获得更好的氧合效果，这可能与由于单肺通气期间，升高的吸气压力导致通气侧肺血管阻力升高、肺血流减少，削弱了非通气侧低氧性肺血管收缩的作用，增加了肺内分流有关〔13〕。

特别是在老年患者腹腔镜手术期间应用喉罩进行气道管理，因老年患者常伴口腔内肌肉软组织松弛、牙齿缺如等解剖结构改变，术中过高的气道压力会导致喉罩置入后发生漏气。本研究表明，与传统VCV 相比，PCV-VG采用8 ml/kg 的潮气量，既可以有效降低腹腔镜手术气腹时的吸气压力峰值，又能改善Cydn，因此老年患者腹腔镜手术期间应用喉罩进行气道管理下使用PCV-VG是麻醉期间呼吸管理的良好方法。