化疗导致周围神经病变评估工具的研究进展

李杰 虎银凤 茹亚楠 赵杰刚

（河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471000）

化疗导致周围神经病变（Chemotherpy-induced peripheral neuropathy, CIPN)是当前癌症患者由于长期使用含有神经毒性的化疗药物而引起的周围神经传导损伤[1-4]。 CIPN 严重影响了患者日常生活，增加其受伤风险和心理负担[5-8]。 关于CIPN 的发病率，SERETNY 等[9]通过对4 179 例癌症患者的31 项研究进行Meta 分析发现，化疗开始后1 个月和3 个月内的发病率分别为68.1%和60%，6 个月后的发病率仍保持30.0%。 文献[10]提出对CIPN 进行全面评估和早期干预， 能有效降低患者的CIPN 症状和并发症的发生率。 现就国内外对于化疗导致周围神经病变评估工具的研究进展综述如下。

1 国外CIPN 评估工具

国外CIPN 评估工具的研究始于20 世纪80 年代，研究人员针对周围神经病变的评估，分别从主观评估和客观检查两个层面进行分析和研究， 其中周围神经病变的主观评估通常是在患者自我描述的基础上，进一步评价症状的严重程度。客观检查是通过对患者感觉神经、 运动神经受损和深肌腱反射异常情况来评价症状的严重程度。

1.1 一般毒性分级标准

1.1.1 世界卫生组织分级标准（World Health Organization Scale, WHO 分级标准） 该分级标准由WHO在20 世纪70 年代制定[11]，对周围神经病变的评估主要包括感觉神经、 运动神经和深部腱反射受损程度，按严重程度分为0~4 级，共5 级，0 级为正常，1级为患者轻度等级的运动、感觉异常和腱反射变弱，2 级为患者中度等级的运动减弱倾向和具有严重程度的感觉异常，3 级为运动明显减弱和无法忍受的感觉异常，4 级为瘫痪。

1.1.2 美国东部肿瘤合作组分级标准（Eastern Cooperative Oncology Group Scale, ECOG 分级标准） 该分级标准是在1974 年由ECOG 制定，后经多次研究修改，在1982 年形成了最终修订版[12]。 对周围神经病变的评估主要包括感觉神经、 运动神经、 自主神经（便秘、膀胱功能障碍）和深部腱反射受损程度。ECOG 分级标准比WHO 分级标准多了自主神经方面的评估内容，按严重程度分为0~4 级，共5 级。 0级为正常，1 级为患者轻度运动变弱、便秘和感觉异常以及腱反射减弱，2 级为患者中度运动变弱、腱反射缺失以及具有严重程度的感觉异常和便秘，3 级为运动明显减弱、感觉缺失、严重的神经疼痛、膀胱功能障碍和便秘，4 级为呼吸功能障碍、瘫痪和需要手术的顽固性便秘。

1.1.3 Ajani 分级标准（Ajani scale） 该标准是由休斯顿癌症中心在20 世纪90 年代制定[13]，对周围神经病变的评估主要包括感觉神经、 运动神经受损程度，按严重程度分为0~4 级，共5 级。 0 级为正常，1级为轻微的肌肉无力、 深腱反射减弱、 感觉异常，2级为持续的中度肌无力但能行走，深部腱反射消失，轻至中度功能异常，3 级为严重感觉异常、 功能异常、中度检查异常，4 级为瘫痪。

1.1.4 美国癌症研究所-常见的毒性分级标准（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria，NCICTC） 该分级标准由加拿大和北美肿瘤协助组在20 世纪80 年代制定， 随后经过多次补充和修订形成了2.0 版、3.0 版和4.0 版，其中NCI-CTC 3.0 版和4.0 版应用较多[14-15]。 对周围神经病变的评估主要包括感觉神经、运动神经、深部腱反射受损程度以及对日常生活活动能力（ADL）的影响。 按严重程度分为6 级。 NCI-CTC 4.0 版具体分级标准见表1。

表1 NCI-CTC 4.0 版具体分级标准

以上分级标准相对简单， 易于在临床工作中推广使用，其中NCI-CTC 是应用最为广泛的评估工具[16-19]。 但有研究表明[20-21]，不同分级标准之间以及不同评估人员的评估结果存在一定的差异性。此外，该类分级划分标准缺少关于CIPN 对患者生活质量影响的评估环节。因此，该评价效果的参照价值具有一定的局限性。

1.2 复合式评估量表 全面神经测评工具（Total Neuropathy Score，TNS）由美国约翰霍普金斯大学的CORNBLATH 等[22]于1999 年研制，最初应用于糖尿病神经病变中，包括对运动神经、感觉神经、自主神经体征和症状的评估[23]。 后被应用于对CIPN 的评估中[24]。该量表共有10 个条目，每个条目0~4 分，总分0~40 分。 通过患者的主观症状报告及客观感觉神经、运动神经、振动感觉阈值检查和神经生理检查来评估病变的程度。 由于TNS 包含有专门的神经系统检查内容， 需要专业人员和配套的仪器设备完成而成为其应用受限的主要原因。 随后研究人员为提高其实用性形成了改进版和缩减版， 其中应用最广泛的是简化版本（the Total Neuropathy Score-reduced version) 和临床版本（the Total Neuropathy Score-clinical versionc）。 该评估工具对CIPN 的评估包括主观症状报告和客观神经学检查， 是一种全新的评估方式。但是，由于大部分护理人员缺乏神经系统评估能力，如深腱反射，因此在临床上推广较困难[25]。

1.3 患者自我评估工具

1.3.1 癌症治疗功能评价系统/妇科肿瘤组-神经毒性评价工具 癌症治疗功能评价系统/妇科肿瘤组-神经毒性评价工具（Functional Assessment of Cancer Therapy/ Gynaecologic Oncology Group Neurotoxicity，FACT/GOG-Ntx）由FACT 评估工具的开发者和妇科肿瘤组（GOG）于2003 年合作构建的，用于评估癌症患者CIPN 相关症状的严重程度以及对日常生活的影响[26]。 该评估工具包括11 个条目，其中4 个条目评价感觉神经毒性、2 个条目评价听觉神经毒性、3个条目评价运动神经毒性以及2 个条目评价功能障碍。条目采用5 分制评分，0 代表一点也不，4 代表非常，总分0~44 分，分数越高说明病变越严重。 FACT/GOG-Ntx 在妇科恶性肿瘤患者中进行了信效度检验，具有良好的信效度，被广泛应用于临床研究中[27-28]。该量表针对性强， 可以作为妇科恶性肿瘤患者的CIPN 评估工具，对于其他类型肿瘤患者是否适用尚不明确。

1.3.2 欧洲癌症治疗与研究组织生活质量问卷 欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（European Organization of Research and Treatment of Cancer QLQ-CIPN20）由POSTMA 等[29]于2005 年研制，用以评估癌症患者周围神经病变的症状和功能受限程度，包括感觉、运动、自主神经受损3 个量表，共20个条目。 量表采用Likert 4 级评分法，每个条目1~4分，其中1 表示“完全不”， 4 表示“非常”，分数越高代表症状越严重。 该问卷的跨时间稳定性和内部一致性较好，是目前广泛应用的自我评估量表之一[30-33]。但是，对大多数条目的反应分布进行分析，发现低严重程度反应的比例较高， 这意味着1~4 分的评分范围不足以评估症状严重程度的微小变化， 且条目中对听力问题的评估与症状严重程度不符[34]。

1.3.3 癌症患者化疗导致周围神经病变综合评估量表 癌症患者化疗导致周围神经病变综合评估量表（Comprehensive Assessment Scale for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Cancer，CAS-CIPN）由日本KANDA 教授于2019 年研制，旨在为癌症化疗患者提供一个方便、简单的能全面评估患者周围神经病变的评估工具[35]。 量表包括负面情绪对日常生活的困扰、 手部精细运动技能受损、选择治疗/管理的信心、手掌和脚底感觉迟钝4个维度，共15 个条目，从“非常不符”到“非常符合”分别赋值0~4 分，除10~12 条目为反向计分，其余条目均为正向计分，总分0~60 分，得分越高代表病变越严重。量表条目数量合适，患者可在15～20 分钟内填写完成。 KANDA[35]教授通过对327 例癌症患者调查发现，该量表具有良好的信效度和重测信度，证实该评估工具能用于评估各种神经毒性化疗药物所引起的CIPN，并且可以帮助护理人员从心理、精神、社会层面来衡量CIPN 对患者的影响。 由于CASCIPN 研制时间较短，目前没有被广泛使用。

1.4 疼痛评估量表 化疗导致的神经病变性疼痛量表（NeuropathyPainScale-Chemotherapy-InducedNeuropathy，NPS-CIN）由10 道题目组成，2 道题目用于评估整体疼痛的强度和疼痛导致的不愉快体验，8道题目用于对神经性疼痛的性质进行评估，例如，灼烧痛、敏感痛、尖锐痛、冷痛、刺痛、钝痛、深部和表面的疼痛[36]。每个题目0~10 分，0 分代表无痛，10 分代表能够联想到的最大程度的疼痛，总分0~100 分，分数越高代表疼痛程度越大， 该疼痛评估量表的Cronbach’s α 系数＞0.8， 量表具有良好的信效度[37]。该量表能够详细评估患者周围神经病变引起的疼痛程度及疼痛性质， 然而缺乏对周围神经病变引起的其他症状的评估。 因此， 在使用时需要结合其他CIPN 评估工具以便获得全面的评估结果。

2 国内已汉化的CIPN 评估工具

国内目前尚无自行编制的CIPN 评估工具，仅有2 个由国外量表汉化而来的CIPN 自评工具。 国内研究学者常用的CIPN 评估工具是一般毒性分级标准及中文版化疗所致周围神经病变评估量表和患者神经毒性问卷。

2.1 化疗所导致的周围神经病变评估量表（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy assessment tool,CIPNAT） 我国研究人员王悦等[38]汉化了Tofthagen教授于2008 年构建的周围神经病变评估量表（CIPNAT）， 该量表为自我报告型问卷。 中文版CIPNAT 包括2 个分量表， 第1 个分量表包括9 项症状体验， 由感觉神经和运动神经受损症状2 个维度组成，每项症状体验从是否发生、严重情况、发生频率和困扰程度4 个方面进行评估， 共36 个子条目，除了是否发生采用0~1 计分外，其余条目均采用0~10 计分法， 总分为0~279 分。 第2 个分量表为CIPN 对日常生活的影响，14 个条目，条目采用0~10分评分法， 总分为0~140 分。 分数越高代表症状越严重，CIPN 对患者日常影响越大。 中文版CIPNAT的内部一致性信度介于0.89~0.94 之间，重测信度介于0.89~0.93 之间。 该中文版量表被广泛应用[39-41]，但原量表研制时间已久， 缺乏对患者心理情况的测评，且条目众多，对癌症患者来讲存在一定的填写负担，易造成填写不真实。

2.2 患者神经毒性问卷 （Patient Neurotoxicity Ques tionnaire, PNQ） 国内学者张莉红等[42]对PNQ 问卷进行了汉化，PNQ 是在2006 年由HAUSHEER 等[43]研制的评定癌症患者CIPN 严重情况的自评问卷，由2 套患者的自我评估问卷组成。 其中1 套问卷用于评估紫杉醇、卡铂和顺铂引起的CIPN，另1 套问卷用于评估草酸铂引起的CIPN。 2 套问卷均包括2个条目，第1 个条目测评患者的感觉障碍，第2 个条目测评患者的运动障碍。患者的回答分为A（没有周围神经病变）~E（严重的周围神经病变）5 个级别。张莉红将中文版PNQ 在使用草酸铂的105 例结直肠癌患者中进行了验证，研究得出中文版PNQ 的重测信度介于0.512~0.650 之间， 内部一致性信度为0.82， 可用于临床评估由奥沙利铂导致的周围神经毒性， 但不能用于评估其他化疗药物引起的周围神经毒性。

3 小结

化疗作为癌症患者治疗的一种重要手段， 能够有效地增加癌症患者的生存周期。 而治疗的毒副作用非常明显， 其中周围神经病变会造成患者的周围神经损伤，降低患者的日常活动能力和生活质量。此外， CIPN 症状也会影响患者的心理、社会和精神层面。 因此，全面的CIPN 评估工具应包括对患者症状的评估，以及症状对生活质量、心理、精神、社会关系影响的评估。 然而，国内的CIPN 评估工具均来自国外量表的汉化， 且仅限于对周围神经病变症状和症状对生活质量的影响， 低估了CIPN 对患者的全面影响。所以，建议国内学者可以在现有量表的基础上研制出全面的CIPN 评估工具， 或者选择国外合适的评估工具，并进行汉化及信效度检验，进而为临床一线的护理、治疗提供科学的工具。