肿瘤化疗患者行锁骨下静脉置管困难的心理体验及需求的质性研究

张芳 陈小岑

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

化疗是恶性肿瘤的主要辅助治疗手段，大剂量化疗药物的应用会对血管产生明显的刺激，且反复多次的静脉穿刺极易引发机械性静脉炎，从而降低患者的化疗依从性[1]。 以往临床上多采用锁骨下静脉置管进行化疗给药，因静脉解剖复杂，锁骨下静脉置管时需经历麻醉、缝针等一系列操作，易发生血气胸等并发症[2]。 锁骨下静脉置管一次性成功率为82.14%[3]。 黄艳等[4]认为，患者过度紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩及痉挛，或患者血管较细、血管狭窄、导管紧贴静脉壁及静脉瓣阻挡等，均可导致导管置入困难。 以往研究多集中在置管后患者的健康教育、管路维护方面，对于置管过程不顺利，置管困难患者在置管过程中的内心体验及需求关注较少。 本研究运用质性研究的方法深入了解肿瘤化疗行锁骨下静脉置管困难患者的心理体验及需求，为临床护士制定个性化护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选择2020 年6 月至10 月我院放疗科化疗需行锁骨下静脉置管（CVC）的患者作为研究对象。 右锁骨下静脉穿刺困难标准： 置管过程中如更换穿刺点超过3 次或出现穿刺针误入动脉继发血肿则认定为置管困难。

纳入标准：①符合锁骨下静脉置管困难者；③病情稳定，有一定的文字理解和表达能力，易于沟通。排除标准：①患有精神疾病或有认知障碍患者;②合并严重心、肺、脑功能衰竭及其他严重并发症患者。研究样本量的确定以受访者的资料重复出现， 且资料分析时不再有新的主题出现为标准。 共有15 例患者纳入研究，每例患者在研究中都被称为个案。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究法，通过深入访谈收集资料。 根据研究目的，经文献检索和专家组讨论初步拟定半结构式访谈提纲，对4 例患者进行预访谈，修订后形成最终访谈提纲:①置管前，您对锁骨下静脉置管有什么想法？您最担心什么？ ②置管困难时您是什么感觉( 身体和心理感受) ?③置管困难时您最担心什么？ 您是怎样应对的？④您在置管困难时最希望得到哪些帮助，希望以什么样的方式获得? ⑤置管成功后您有什么感觉？⑥对于携带锁骨下静脉导管， 您最大的烦恼与压力是什么?全程同步录音，每次访谈时间控制在15～20 min。 以方便受访者为原则，地点一般选择在示教室或会议室，环境尽量安静、私密。

1.2.2 资料分析方法 分析资料与收集资料同时进行，访谈结束当日，及时将录音资料和研究者的现场观察转化为文字。 采用Colaizzi 的7 步分析法进行资料分析[5]。

2 结果

2.1 主题1： 置管前对CVC 导管留置的担心和顾虑 担心置管过程不顺利或失败。 个案C：“听护士说有可能置管失败，也有可能置管困难，特别担心自己置管过程中会出现问题。”个案E：“导管护士和我谈话时，我就感觉很紧张，害怕自己出问题。”迫切希望置管成功。由于置管时间已经超出正常时间，患者心理负担会加重，会引起担忧的情绪出现。患者由于担心费用问题以及担心后续治疗不能顺利进行导致患者迫切希望置管成功，进而进行下一步的治疗。个案C:“我特别担心管置不进去，要是真置不进去，我就没法化疗了啊。 ”个案I:“我特别担心如果导管置入失败，一方面要负担费用，另一方面担心会不会影响我下一步的治疗。 ”置管后担心发生并发症。 个案D：“我身上的这个导管，护士嘱咐我，洗澡时候、活动的时候都得注意，如果不注意，会发生感染。”个案F：“那天，我隔壁床的患者，她就是这个导管，说是有血栓了，不通了，后来就把导管拔了”。感觉经济有压力。个案A：“这锁穿比扎手贵不少呢，医保报的也不多，要是我保留1 个月的话，也得上千块钱了”。个案C：“哎，得了这个病，到处都得花钱，我就是个农民，也没有保障，一花钱我就心疼，真是舍不得。 ”个案L：“护士不瞒你说，我家里基本上没钱了，下次能不能化疗还不一定呢。 ”

2.2 主题2: 置管困难时复杂的心理体验

2.2.1 害怕气胸的发生 CVC 置管最危险的并发症为气胸，由于CVC 置管技术为盲穿，随着呼吸运动患者的胸膜也在随呼吸而运动， 如果置管过程患者紧张、血管位置较深、患者体型高、瘦等都会增加气胸的发生率。在置管前，置管护士已经为患者详细讲解置管过程中的配合要点及气胸的表现和处理方法，所以在置管不顺利时，部分患者会担心置管并发症的发生，尤其是气胸。个案M：“护士给我做锁穿的过程中，我突然感觉后背痛，越喘气越痛，我当时想，我不会是气胸吧，特别害怕。”个案A: “我有点憋气，觉得心脏突突的，害怕发生气胸。”个案O: 我感觉很害怕，不知道为什么这么长时间还不行，又感觉自己前胸有点疼，就怕真气胸了该怎么办。 ”

2.2.2 对护士不信任 由于置管时间比较长，患者对护士的置管技术会产生质疑的心理， 这种情绪在平时血管质量好的患者、 置管次数比较少的患者身上比较明显。 个案G: “我当时觉得是不是这个护士技术不行，也不知道是不是实习的，拿我练手啊。”个案F: “我当时想，快给我换1 位护士吧，我血管没问题， 平时输液也很顺利， 肯定是这个护士技术有问题，我不想让她再给我继续做了，我想找护士长做。”

2.2.3 负性情绪 随着置管时间的推移，患者会产生一种愤怒、悲观、内疚的心理，有的患者想放弃治疗。个案C: “我当时觉得我怎么这么倒霉啊，置个管都不顺利！ ”个案J:“当时真想说，别做了，我也不想化疗了，得这个病已经这么痛苦了，置个管还不顺利，真是不想治了。”个案B: “哎，觉得自己真是没用，得了这个病，已经给家里添了那么大的负担，这置管也不顺利，也不知道能不能置上，我真是个大累赘。 ”

2.2.4 获益的感知 本研究所有个案都能够理解CVC 导管对于治疗的重要意义，深静脉导管的使用保护了患者的外周静脉，避免了反复穿刺的痛苦，防止了静脉炎的发生。在置管成功后，所有个案表现出一种情绪上的释然。个案D: “终于成功了，这样我就不用从手上输液了，还是这个管好，能保护血管，前两次我从手上输液，后来我看手臂上有一条紫印，摸着还挺硬的。 现在好了，不会有这种情况了。 ”个案E: “置管成功后，我心里的大石头终于放下了，这下也不用扎手了，以前每天都要扎针，我血管又不好，每次都扎好几针，疼死了，一想到扎针我就害怕。 有了这根管，不用扎针了，输液挺方便，也没啥感觉，真的挺好的（笑）！ ”

2.3 主题3：置管后不适的躯体体验 患者由于各种原因置管不顺利，反复穿刺会造成患者疼痛感增强，皮下淤血，随着时间延长，局麻药物失效后患者疼痛感会更明显。 同时，CVC 导管的置入对于身体来说是一种外来物，患者会产生一种“异物感”，从而产生身体的不适。如感觉喉部有异物、心慌或者感觉有人按压胸腔等不适。随着导管的顺利置入，这种感觉会逐渐消失。 本研究的患者普遍感受到一种不舒适的感觉，尤其是在置管过程中，患者普遍存在躯体上的不适，表现为皮下疼痛、心慌以及异物感。 个案D：“我坐起来以后一点都不敢动， 怕一动的话导管断了，脖子那还有点疼，回到病房后，过了2 小时就好了。 不过我现在洗澡什么的，我感觉不舒服，总觉得有东西在身上怪怪的。 ”个案G: “这个锁穿管进入我身体时，我疼得快不行了，好像有人在撕扯我的肉一样，我都快哭了，真是下次不想做了！ ”个案H: “做完以后当天感觉脖子这胀胀的， 我照镜子看好像还有点肿，我的脖子也不敢动，一整天脖子都要僵硬了，到第2 天就好多了。 ”

2.4 主题4：强烈的健康知识需求 由于置管过程的不顺利， 患者对置管困难原因及置管后是否有并发症的观察有着强烈的信息需求， 希望专业人员能用浅显生动的言语进行讲解， 以缓解患者及家属的焦虑情绪。 个案I:“我想知道为啥我这管路这么难做，是什么原因？”个案H: “我这锁穿不好做，我能理解，但是现在我想知道置完管了，我该注意什么？还和以前一样吗？比如活动方面等等。”个案L:“我特别想知道，我这根管到底有没有问题，现在该怎么注意？ ”

3 讨论

3.1 加强业务学习及规范化培训，提高静脉治疗护士穿刺成功率 CVC 置管困难时，患者面临着巨大的心理负担和强烈的恐惧感，患者会产生焦虑、恐慌等负性情绪。 作为静脉治疗护士，应该加强业务学习，提高操作水平，在操作过程中做到减少穿刺，提高一次性置管成功率，减轻患者痛苦。由于置管时间的延长，患者的体位会不自觉发生变化，置管护士要不断调整患者体位确保穿刺位置的准确。同时，有研究者认为[6]，采用超声体表定位的方法，也能提高穿刺成功率，从而减少并发症的发生。穿刺时采用头左倾的角度不宜超过30°[7]。 穿刺时，无论是协助穿刺的左手还是实施穿刺的右手，用力均不宜过大，以免因锁骨下静脉塌陷影响穿刺置管[7]。

3.2 向患者提供适当的信息支持，改善患者置管前的心理体验 护理人员应具备较强的专业素质，对CVC 导管的相关知识及护理重点、并发症的观察及处理熟练掌握，尤其是在置管困难时，如何和患者沟通，既要消除患者的质疑、顾虑，又要及时安抚患者，消除患者不良情绪。在置管前，由置管护士向患者及家属讲解置管时的注意事项及配合要点。 对于首次置管的患者， 可以采用多种形式的健康教育方法帮助患者快速认识CVC 的置管过程及可能出现的并发症等，如可以采用动画视频播放、示教室集体宣教等教育形式，提高健康教育的有效性，满足患者对于导管知识的需求。对于既往发生过置管困难的患者，要给予特别注意，置管前应充分评估患者心理状态，告知患者静脉的位置随着体型、 体位的变化都会发生改变，减轻患者忧虑。 另外，在置管前宣教时要注意把握分寸，避免加重患者的紧张情绪，不可过分强调置管过程中严重的并发症如气胸、心脏骤停等，同时对于置管的时间不可说得过于绝对。总之，宣教时应考虑患者的特点及个体差异， 有针对性地将重点放在置管时如何配合、 置管过程中出现问题的配合方法以及置管后的注意事项上。同时，也可以邀请病房其他已经成功置管的患者分享自己的经验， 传递积极正确的信息，使置管患者能保持身心的放松。

3.3 积极采取干预措施提高患者置管时的舒适度 CVC置管会导致患者的疼痛，并且置管时间的延长，置管困难时，会加重患者疼痛的发生。因此，在置管时，要动作轻柔，积极询问患者感受，可与患者进行适度聊天，转移注意力。同时，如患者出现疼痛加剧，可以适量再次皮下给予局麻药物， 并且告知患者出现不适也是一种正常的体验， 随着带管时间的延长会逐渐消失[8]。 置管护士要正确识别患者发生疼痛的原因，不能忽视患者主诉，正确处理患者不适主诉。

3.4 关注患者置管困难时的心理变化，提供个性化护理 本研究发现，在CVC 置管困难过程中，患者经历复杂的心理变化。 由于CVC 是一项侵入性操作，置管前，患者普遍存在焦虑情绪，主要是由于对CVC 导管的不了解、对于置管过程的并发症（如气胸等）的恐惧。在置管过程中，由于置管不顺利，患者会产生负罪感、质疑、恐惧、紧张、悲观等一系列心理变化。 置管成功后，患者会对置管困难的原因、置管后的注意事项产生强烈的信息需求。 护理人员在置管前、置管过程中及置管后动态评估患者心理状态，发现问题进行及时的疏导。置管困难时，及时与患者解释，并给予安慰，激发患者正性情绪。 置管后及时安抚患者并观察有无并发症发生， 帮助患者消除紧张情绪。

4 小结

本研究通过对15 例CVC 置管困难的肿瘤化疗患者进行深入访谈， 发现患者在置管困难时的心理体验呈复杂性与阶段性。 护理人员应根据患者的个体化情况进行护理，帮助患者疏导负性情绪，减轻患者的焦虑与紧张，同时也要提高自身的专业水平，提高一次性置管成功率。并加强导管相关健康教育，可以采取多种形式相结合的教育方法， 从而满足患者的知识需求，帮助患者有效预防并发症的发生，顺利完成后续治疗。