因时护理模式对锁骨骨折患者术后功能恢复及生活质量的影响

陈婷婷，陈 静，吴秀芬，来贺欢

(丽水市中心医院 创伤外科，浙江 丽水 323000)

锁骨骨折为临床常见骨折类型，发生率占全身骨折的5%～8%，多由于直接或间接暴力冲击所致，患者临床主要表现为锁骨部位局部肿胀、皮下淤血，伴压痛或畸形，易发于儿童与青壮年，骨折与移位情况较为明显。锁骨骨折临床常通过手术治疗，尽量使骨折达到解剖复位或基本解剖复位，然而术后常出现切口感染、创伤性关节炎、畸形愈合等一系列并发症，同时患者术后需面对病情转归与功能康复问题。常规护理干预多为集中康复，缺乏因人因时施教，存在一定的局限性。因时护理是指护理干预过程中依据患者自身节律变化规律，在适宜的时间实施全面、有效、科学化的护理干预措施，进而促进康复。本研究将因时护理模式应用到锁骨骨折的术后护理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年12月于丽水市中心医院就诊的锁骨骨折患者90例，随机分为观察组与对照组各45例，分别接受常规护理(对照组)和因时护理模式(观察组)。对照组中男25例，女20例；年龄22～70岁，平均(51.63±5.08)岁；骨折部位左侧23例，右侧22例；外侧段29例，中段16例；骨折形态学分类为粉碎性10例，横形21例，斜形14例；致伤原因为车祸伤18例，重物砸伤14例，坠落伤13例。观察组中男24例，女21例；年龄22～69岁，平均(51.95±5.01)岁；骨折部位左侧22例，右侧23例；外侧段30例，中段15例；粉碎性骨折10例，横形骨折23例，斜形骨折12例；车祸伤19例，重物砸伤13例，坠落伤13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 选取标准 纳入标准：①符合《实用骨科学(3版)》中对于锁骨骨折的临床诊断标准，并经CT影像学检查确诊；②年龄≥18岁；③于本院行切开复位内固定手术治疗；④患者具备正常交流及沟通能力；⑤能够进行术后康复活动。排除标准：①合并颅脑外伤与其他重要脏器功能损害；②合并由于创伤导致的中枢神经功能或意识障碍；③合并严重器官功能器质性病变；④合并心脑血管疾病；⑤合并精神障碍；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦合并神经根血管损伤；⑧临床资料不全。

1.3 因时护理模式

1.3.1 组建因时护理模式干预团队 小组成员包括主管护师与心理咨询师各1名、护理人员8名。主管护师负责指导护理干预实施，评估护理干预落实情况，管理和协调护理人员工作；心理咨询师负责患者心理辅导；责任护士负责干预措施的具体实施。

1.3.2 制定护理计划表 依照患者自身情况与个人意愿制定护理计划表。参考人体高效精神活动时间的3个时段9:00—11:00，16:00—17:00，19:00—20:00，同时基于患者的个人需求，对干预内容进行合理安排，避免患者出现厌烦或疲倦。

1.3.3 因时干预措施实施 (1)麻醉恢复后，适当床下活动。因为有颈腕的悬吊固定，仅进行简单握拳、屈肘练习，将重点放在腕部及肘部锻炼，例如腕关节背伸、掌屈，肘关节屈伸等，促进血液流通，提高患侧肢体肌肉力量。(2)术后第1周。此阶段处于手术急性期，在尽可能帮助患者稳定情绪、缓解疼痛的同时进行功能锻炼：关注局部肿胀状态，鼓励患者说出内心对疼痛的感受与想法，通过热敷、深呼吸、听音乐转移注意力等来帮助缓解疼痛；术后1～3 d严格制动肩关节，但要注意腕关节与肘关节运动仍需继续进行，促进血液循环；术后4 d，伤口开始出现新的肉芽组织，可进行肩关节持续被动运动，在吊带保护患侧前肢的作用下，指导患者进行患肢钟摆运动，弯腰后患者自然下垂和左右摆动，10 min/次，3次/d，可由家属进行协助，以患者主观感受为主，循序渐进，逐渐增大角度。(3)术后第2～5周，康复训练。采用行为与认知疗法，合理进行活动量安排，为患者提供正确的康复知识，及时采取有效的干预措施来减轻患者康复过程中的痛苦，鼓励患者配合康复训练：术后2周指导患者进行肱二头肌、肱三头肌等肌肉的长收缩练习，术后3～5周，指导患者进行肘关节活动及肩关节被动功能训练，加强肩关节被动活动。同时配合以适度的爬墙与环形运动，以促进肩关节活动趋向于正常化，20 min/次，3次/d。(4)术后第6～8周，坚持康复。患者生活能力完全恢复通常需要较长时间，康复期间可能由于功能恢复效果不明显，患者再度出现失望情绪，此阶段可通过美好事物与美好经历想象等方式鼓励患者重塑信心。康复训练：促进受累关节活动程度提升，加快肢体功能恢复，帮助患者活动关节，进行负重练习，肩关节力量练习包括外旋肌力训练、外展肌力训练、后伸肌力训练、内收肌力训练、前屈肌力训练，使用滑轮练习，初始重量为5～10磅，缓慢增加至25磅，30 min/次，3次/d，依据患者实际恢复情况适当增加体育活动。

1.4 观察指标

1.4.1 术后功能恢复及并发症情况 随访6个月，记录2组患者术后功能恢复情况，出现切口感染、创伤性关节炎、肩周炎、畸形愈合等并发症情况。术后功能恢复优良率=(优+良)/总人数×100%。

1.4.2 负性情绪 干预前与干预后8周，通过焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评价患者干预前后焦虑与抑郁心理，量表共20项，采用1～4分计分形式，总分=量表得分×1.25，SDS≥53分代表有抑郁情绪，SAS≥50分代表有焦虑情绪，得分越高，焦虑与抑郁程度越高。

1.4.3 心理韧性 干预前与干预后8周，通过中文版心理韧性量表评价患者心理韧性，该量表包括坚韧、乐观、自强3个维度，25项条目，每个条目计0～4分，共100分，得分越高，心理韧性越强。

1.4.4 生活质量 干预前与干预后8周，采用世界卫生组织生活质量简明量表，从生理、心理、社会、环境4个维度评价，每个维度包括3～8项条目，每个条目计0～4分，最后得分换算为百分制，分数越高代表生活质量水平越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0进行数据分析，组间计量资料比较采用独立样本检验，计数资料组间比较采用卡方检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况 术后随访6个月，观察组术后功能恢复优良率(95.56%)高于对照组(82.22%)，差异有统计学意义(=4.050，=0.044)；观察组切口感染、创伤性关节炎、肩周炎各1例，对照组切口感染3例，创伤性关节炎2例，肩周炎、畸形愈合各1例，观察组并发症发生率(6.67%)与对照组(15.16%)比较差异无统计学意义(>0.05)。

2.2 负性情绪 干预前，2组SAS、SDS评分差异无统计学意义(>0.05)；干预后，2组SAS、SDS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组负性情绪比较分)Table1 Comparison of negative emotions between the two groups before and after intervention

2.3 心理韧性 干预前，2组心理韧性差异无统计学意义(>0.05)；干预后，2组坚韧、乐观、自强维度评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(<0.05)。见表2。

表2 干预前后2组心理韧性比较分)Table 2 Comparison of psychological resilience between the two groups before and after intervention points)

2.4 生活质量 干预前，2组生活质量差异无统计学意义(>0.05)；干预后，2组生理领域、心理领域、社会领域评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(<0.05)。见表3。

表3 干预前后2组生活质量比较分)Table 3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention points)

3 讨论

近年来，由于交通事故、高空作业等因素，锁骨骨折发生率大幅度上升，目前锁骨骨折常采用手术治疗，但术后仍有部分患者肩关节功能恢复不良，影响患者对治疗的满意度。术后的常规护理模式往往较少顾及患者实时需求，难以实施因人因时干预，进而使得部分干预措施无法发挥其最大作用效果。因时护理模式倡导护理人员依照患者自身特点与性格变化等，在合适的时间内进行有效的护理干预，以最大限度发挥临床护理干预作用。

研究指出，人体在特定时间段精神活动处于高效状态，愿意与他人接触、互动，乐意配合医疗护理干预，在高效精神活动时间实施康复训练，效果较佳。本研究对观察组患者采用因时护理模式，保证患者在适宜时间内得到最适宜的护理干预，结果显示，观察组的功能恢复优良率、心理、生活质量均优于对照组，与相关研究结论类似。可见，因时护理模式针对患者术后心理情绪变化，不同阶段采用不同护理干预方法来针对性改善患者心理，有利于提高患者面对疾病的应激能力，促进康复效果。

综上，因时护理干预模式在满足患者个人需求与意愿的同时，提高患者积极性与参与性，体现“以人为本”理念，迎合个体化、科学化、合理化需求，可促使患者积极参与护理实践，增强护理效果，从而有效改善锁骨骨折患者术后功能恢复，减轻患者不良心理情绪，提高心理韧性，改善患者生活质量水平。