探讨后外侧入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的应用体会

赵金保 张建洪 张晓露

摘要：目的：探讨使用后外侧入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的临床效果;方法：对2017年1月-2021年8月在我科行全髋关节置换手术的HIV感染者及艾滋病患者的临床资料进行回顾性分析，手术均采用后外侧入路，分析结果并讨论术后患者临床效果;结果：术后随访6个月-2年，平均随访时间15个月，术后34例患者术口均无感染，未发生全身及局部并发症，术后x线片示假体位置良好。患者在5-6周后均可完全负重行走，步态正常。按Harris评分标准进行评估，平均得分为95分，功能优良率为95%，均获得良好临床效果。结论：在治疗HIV患者股骨头坏死和老年HIV患者股骨颈骨折时虽有很多入路可选择，但后外侧入路对于HIV患者有操作简单、暴露好、出血少恢复快等优势，所以后外侧入路仍可作为HIV患者行THA时的首选入路。

关键词：HIV   后外侧入路   全髋关节置换

【中图分类号】  R512.91【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

后外侧入路作为全髋关节置换术传统及常用的入路之一，在保证手术疗效同时可缩短手术时间，学习曲线短，故仍为大多数骨科临床医生使用。2020年10月底我国现存HIV感染者和 AIDS 患者数量达到 104.5万例，当年新增HIV感染者11.2万例1。艾滋病患者罹患骨科疾病的机会逐年增多，接受骨科手术治疗的需求也在显著增加2。THA作为HIV感染者及艾滋病患者股骨头坏死及老年股骨颈骨折的手术方式之一，手术逐年增多，现总结2017年1月至2021年8月我科HIV患者应用后外侧入路行THA的体会，汇报取下。

病例資料：本组34例，男性27例，女性7例。最大年龄75岁，最小年龄26岁，平均年龄50.5岁。其中股骨头坏死30例，陈旧性股骨颈骨折3例，股骨颈骨折1例。CD4淋巴细胞小于250个/ul5例，CD4淋巴细胞大于500个/ul19例，CD4淋巴细胞小于500个/ul大于250个/ul10例。本组病例均使用北京春立生物型全髋关节假体。

围手术期处理：患者术前进行肝肾功能、血细胞分析、凝血功能、白介素、降钙素、C 反应蛋白、电解质水平、血沉，患肢血管超声，骨密度，肺部 CT，心电图，心脏彩超。术前1天均使用肥皂水清洗术区，围手术期48小时内均预防性使用头孢唑啉钠2g静脉滴注，每12小时一次。手术均为同一组医师完成。

治疗经过：麻醉成功后，患者取侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单，贴无菌手术贴膜。行髋关节后外侧切口，平均术口长度10cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜，显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孖肌、闭孔内肌及下孖肌），用紫线标记。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节后侧关节囊，T型切开后侧关节囊，用紫线标记。在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及修整股骨颈，取出股骨头。分别磨锉髋臼，植入臼杯及内衬，髓腔钻打通髓腔，骨锉刀扩髓，复位，测试，位置及下肢长度满意后，植入合适的生物型股骨柄，生理盐水1000ml冲洗术口，留置负压引流，清点纱布、器械无缺。留置紫线联合修复后侧关节囊及短外旋肌群，缝合臀大肌，阔筋膜张肌，皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎切口。手术平均时间72.5分钟，平均出血量350ml。

术后处理：术后10小时开始口服利伐沙班10mg.每天一次，疗程为35天，预防下肢深静脉血栓治疗。术后24小时去除引流管，术后术肢外展位，禁止坐矮凳椅，禁止过屈或过度内旋。术后根据引流量，术口疼痛程度，第1-2天开始被动康复锻炼，术后3-4天助行器辅助下地开始主动功能锻炼。

结果：术后随访6个月-2年，平均随访时间15个月，术后34例患者术口均无感染，未发生全身及局部并发症，术后x线片示假体位置良好。患者在5-6周后均可完全负重行走，步态正常。按Harris评分标准进行评估，平均得分为95分，功能优良率为95%，均获得良好临床效果。

讨论：1、后外侧入路在行THA优点：保留了臀中肌及屈髋肌群，术中软组织损伤程度轻，暴露广泛，截骨充分，视野良好，假体定位准确，术后康复快3，远期效果更好。

2、术中各病例均给予联合修补关节囊及外旋肌群，降低了髋关节后脱位的概率4。

3、患者均为HIV感染者，部分患者CD4淋巴细胞低于500，甚至低于250;免疫状态不佳，手术风险并发症出现相对较高，但通过规范手术流程、合理防控感染、营养支持、功能锻炼，可以减少并发症发生，使HIV感染者与普通患者可行同质化THA治疗5。

4、因患者为HIV患者，免疫功能缺陷，出现手术部位感染较普通人群高，选用后外侧入路软组织覆盖更多，若出现浅层切口感染，及时处理治疗，可保护髋关节内的关节假体。

5、在HIV患者中仍然可选用DAA及super-path入路，但各种手术入路在假体周围骨折、伤口并发症、肢体长度以及髋臼假体安放位置等方面没有明显区别，但DAA入路比传统PLA入路平均手术时间更长，股骨柄内翻植入发生率更高，而且术中发生骨折等并发症时处理难度更大，甚至需要更换体位，通过 PLA 入路完成手术6。后外侧surper-path入路切口更小，出血量更少，但显露不够充分，假体植入相对困难，操作时间更长，因此，在THA选择手术入路时，我们应根据患者骨骼及软组织条件，结合自身对手术操作技术的熟练程度在行THA治疗。

6、总结：随着医疗技术的进步及手术医师熟练度增加，经后外侧入路行人工全髋关节置换术在临床上仍广泛应用。在治疗HIV感染者及艾滋病患者股骨头坏死和老年股骨颈骨折时虽有很多入路可选择，但后外侧入路对于HIV患者仍然有操作简单、暴露好、出血少恢复快等优势，所以后外侧入路仍可作为HIV患者行THA时的首选入路。

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作者简介：赵金保（1986-05-），男，瑶族，本科，云南文山人，主治医师，研究方向：骨与关节方向。