从脾论治糖尿病周围神经病变

盛丽 杨一文 韦亚萍 俞璐

【摘要】近年来，我国糖尿病患病率显著增加，糖尿病周围神经病变是糖尿病的主要慢性并发症之一，通过查阅文献资料，发现从脾论治糖尿病周围神经病变有优势，其病因病机主要是饮食不节、禀赋不足、劳欲所伤、情志失调所致脾虚，痰浊、血瘀内生，痹阻脉络。治疗上应注重补益脾气、健脾化湿、健脾升阳、佐以祛痰泄浊、活血化瘀。

【关键词】脾虚;糖尿病周围神经病变

【中图分类号】R221.1;R745    【文献标识码】A    【文章编号】2096-5249（2022）04-0030-03

糖尿病周围神经病变在中医古籍中没有明确的病名，根据其临床表现属祖国医学“痹证”“痿证”“麻木”“血痹”“肌痹”“不仁”等范畴，乃因消渴日久，耗伤气血阴阳，血脉郁滞，痰瘀痹阻脉络所致。脾胃是气血生化之源，对维持人体生命活动起着重要的作用。《刘完素医学全书》中记载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……筋痿骨痹，爪退齿腐，毛发堕落，皮肤不仁……岂知肠胃燥热怫郁使之然也”[1]。《痿论》曰： “脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”。《金匮要略》：“血痹……外证身体不仁，如风痹状”。隋·巢元方《诸病源候论》指出“血痹者由体虚，邪人于阴经故也，血为阴，邪人于血而痹，故为血痹也”，指出气血虚弱是根本，而脾胃乃气血生化之源。脾虚则气血虚弱，正气不足，外邪可入，发为痹证。肌痹病名出自《素问》，后世又有称肉痹者。脾为至阴，应长夏之季，脾气不坚，感受外邪则易困于肌肉之间而成肌痹。《素问·痹论》： “以至阴遇此者为肌痹。”在《素问·四时逆从论》中说： “太阴有余，病肉痹寒中”，指出肌痹多由湿壅于中，脾湿不运所发。《医方考》说：“营血虚则不仁……卫虚则不用”，痹久则为痿。《黄帝内经》：营气虚则不仁，卫气虚则不用。因此，脾胃在糖尿病周围神经病变的发生与发展中起着重要的作用。

1    病因病机

糖尿病周围神经病变乃因脏腑功能亏虚，痰浊血瘀痹阻脉络而发病，属本虚标实。脏腑功能亏虚是本，其中脾虚是关键，痰浊、血瘀是标。《内经博议》有云： “痹，其不痛不仁者，痛久入深，营卫行涩，经络时疏，则血气衰少而滞逆亦少，故不痛。皮肤不营，血气不至故不仁”。朱丹溪曰：“麻属气虚，木属湿痰死血”。又考古先哲曰：“气虚则麻，血虚则木。然气血俱虚而麻木者，亦有因虚而感外邪麻木者，风寒湿三气也”[2]。糖尿病周围神经病变的病因病机总结如下：

1.1    饮食不节

患者肥甘厚味进食过多，脾胃受损，运化失司，痰热内生，痰瘀互结，导致经络阻滞，从而气血运行不畅，发为本病。如《中藏经·论肉痹》云：“肉痹者，饮食不节，高粱肥美之所为也”。《素问·痹论》云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤”，肠胃内伤，风寒外袭，易于作痹。巢元方《诸病源候论》：“夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气。溢在脾，令人口甘，此肥美之所发。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满……转为消渴”。而消渴日久，可变生痹证。《通评虚实论》曰：“消瘴……痿厥，气满发逆，肥贵之人膏粱之疾也”。

1.2    禀赋不足

素体亏虚，其中脾虚运化失常，气血生化乏源，《素问·痿论篇》“黄帝问曰：五藏使人痿……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘴……血脉不行，转而为热，热则消肌肤”，提示素体亏虚，可出现血脉不行，肌肤消瘦，还会继发多种病变。

1.3    劳欲所伤

如“入房太甚、宗筋弛纵”，“远行劳倦”等，劳力过度可耗损人体精气;劳神过度，耗伤心血、损伤心神，影响脾的运化功能，使神气虚弱，四肢失养。过度舒适闲逸，脾胃功能容易弱化，气血运行不畅、消化吸收不良或脂肪积聚过多，出现肢体软弱等。

1.4    情志失调

现代人生活节奏偏快，生活和工作都面临较大的压力，因此，在疾病的发生发展中，情志占有很大的作用。肝气郁结，可克伐脾土，张景岳《类经》中说：“阳明受病，久而传变，则木邪胜土，故机体风消”。另外忧思伤脾，忧思则气结，思虑太过，可使脾气郁结，运化功能失常。

多种病因导致脾虚失运，水湿运化不利，脾阳亏虚，水湿不化，聚湿而生痰浊;脾虚则气血运行不利，气血生化乏源，气虚无以推动血液运行，而成瘀血;脾虚者脾阳不足，虚寒内生，寒凝气滞，形成痰瘀;气机不利，血液运行不畅，也成瘀血;脾不统血，血液运行不利，也可成瘀血。痰浊、血瘀又可成为继发病因，影响脏腑功能，加重脾虚，综合而致脉络痹阻，四肢失养、发生病变。《类证治裁》中记载“诸气血凝滞，久而成痹"。糖尿病周围神经病变可表现为凉、麻、痛、痿，四肢不温而凉;麻者，气不充而滞也;木者，血不行而凝闭，气不能通也;气血不通则痛也;四肢失养则痿也。此均与脾虚、痰瘀互结相關。王清任《医林改错·痹证有瘀血说》认为痹证与瘀血关系密切，可用活血化瘀的身痛逐瘀汤治疗。现代研究有人发现糖尿病周围神经病变中脾虚痰瘀型出现频率最高。其中饮食结构、生活习俗、遗传背景是其影响因素[3]。

2    治疗

脾的运化功能失常，多有脾气亏虚、脾阳虚弱所致。脾主运化，包括了小肠与胰腺等器官等消化吸收功能在内。如《读医随笔》：“脾即肠胃也”。《存存斋医话稿》说：“胃化既毕，乃传于脾……所存糟粕，乃下于大肠焉”。脾胃同居中焦，经络相互络属，互为表里。脾胃因此往往互为一体，治脾当兼顾胃，脾升胃降，相济为用，为后天之本。

帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。冲脉者……与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也[4]。

阳明胃经为五脏六腑之海，气血生化之源，主润养宗筋，滋养经脉。如果阳明虚，则气血之生化乏源，脏腑经脉失养，宗筋弛纵而发为痿证。治痿独取阳明主要是指治疗痿证宜采用补益脾胃的方法，含有祛除湿热、清泻胃火、调理脾胃之意。

2.1    补益脾气

仝小林老师认为，糖尿病分“郁、热、虚、损”四大阶段，而糖尿病周围神经病变属虚、损阶段，尤以脾气虚损为关键[5]。黄芪桂枝五物汤是治疗经络寒的糖尿病周围神经病变的理想方药，其中应用黄芪补益脾气，亦补经络气，临床效果佳。但是也要注意胃热的存在，可兼以除脏腑热。刘完素应用人参白术散治疗消渴变证，如痿痹，人参、白术、当归、芍药、大黄、泽泻、山栀子以上各半两，连翘、瓜篓根、干葛、茯苓以上各一两，官桂、藿香、木香各一分，寒水石二两，甘草二两，石膏四两[6]。

2.2    健脾化湿

消渴日久，脾气虚损，以炙黄芪、党参、茯苓、陈皮、炒白术、木瓜、薏苡仁等补气健脾祛湿治疗糖尿病周围神经病变，可取得不错效果[7]。全国名中医尹翠梅认为消渴痹症，乃因消渴日久，脾气亏虚痰湿阻滞，又痰瘀互结，瘀血痹阻脉络而致病。以健脾燥湿、化痰通络为法，运用二陈汤加枳术汤加减治疗糖尿病周围神经病变[8]。

《古今医案按·痹》中朱丹溪用清热化湿法治疗饮食痰积在太阴阳明所致的痹证。一壮年，厚味多怒，秋间于髀枢左右发痛一点，延及膝骨干，痛处恶寒，昼静夜剧，口或渴，膈或痞，医用补血及风药。至次年春痛甚，食减形瘦，膝肿如碗，脉弦大颇实，寸涩甚，大率皆数，小便数而短，作饮食痰积在太阴阳明治之。此案患者厚味多怒，脏气消，肠胃伤，而湿热内生，痰积于太阴阳明经络成痹证，故治疗不用温散，多任清热化湿之品取效。

2.3    健脾升阳

脾喜燥恶湿，以升清为用。李杲倡脾虚阴火致痹，在治疗上主张“火郁则发之”，用“甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火亢盛”以治其本。在《脾胃论》中出升阳散火汤一方，治筋痹热“因血虚而得之，或胃虚热食冷物，抑遏阳气于脾土”[9]。谢红艳等发现健脾升阳能提升正气，补虚扶正，改善脏腑功能，兼以化浊，能有效改善胰岛功能、阻止代谢记忆效应[10]。

2.4    佐以祛痰泄浊、活血化瘀

《丹溪心法》中云：“善治痰者不治痰而治气”。因此，在调理脾胃的基础上再酌情祛痰泄浊，有时补益脾气即可化痰湿。有研究应用益气豁痰、化瘀通络之法，方药以黄芪健脾益气，当归、川芎、降香、地龙等活血通络，瓜篓化痰降浊等治疗糖尿病周围神经病变，疗效佳[11]。

久病人络，血瘀贯穿消渴始末，因此，在糖尿病周围神经病变中活血化瘀占据重要地位。郭晓燕教授運用温阳散寒、活血通络为法施治，选用当归四逆加吴茱萸生姜汤合虫藤饮加减治疗糖尿病周围神经病变[12]。

糖尿病周围神经病变发病机制目前尚不明确，可能与氧化应激形成、糖代谢紊乱、缺乏神经营养因子、中枢敏化、低度炎症相关[13]。现代医学发现运脾和络颗粒能改善糖尿病周围神经病变模型脂代谢，提高氧化应激能力，调节SOD（超氧化物歧化酶）含量和MDA（丙二醇）含量，从而改善糖尿病周围神经病变[14]。

申鑫惠等发现当代医家治疗糖尿病周围神经病变的用药中治疗气虚血瘀证药物最多，其中黄芪、当归、川芎、鸡血藤、丹参用药频次最多。黄芪补气健脾，鸡血藤行血补血、舒筋通络，当归补血活血，川芎活血行气止痛，丹参活血化瘀止痛。从侧面也提示了从脾论治糖尿病周围神经病变的重要性[15]。活血化瘀药中丹参中含量最高的丹酚酸B具有抑制细胞内自由基过度生成，提高抗氧化能力，促进神经再生，改善线粒体能量供应等神经保护作用。补益脾胃之气的黄芪中的活性成分黄芪甲昔，具有显著的抗氧化、抗炎、保护神经等作用[16]。现代药理学研究发现鸡血藤中多酚、黄酮类化合物具有抗氧化活性作用。鸡血藤80%乙醇提物有较好的降脂和抗氧化保肝作用。鸡血藤还具有镇痛、抗炎、降糖等作用[17]。当归具有抗氧化、镇痛抗炎、抗血小板聚集作用[18]，川芎具有抗氧化能力、止痛、抗凝、抗炎、抗动脉粥样硬化等作用[19]。

现代药理学方面研究证明活血化瘀类中药能起到改善微循环障碍，血液流变学，抑制炎症等作用，从而改善糖尿病周围神经病变麻木、疼痛等症状[20]。

3    结语

综上所述，从古代文献到现代研究，均提示糖尿病周围神经病变与脾胃关系密切，乃因脾虚，气血阴阳亏虚，痰瘀痹阻脉络所致。治疗上当以补益脾气、健脾化湿、健脾升阳，佐以祛痰泄浊、活血化瘀，对糖尿病周围神经病变的临床诊疗有指导意义，能提升临床诊疗效果。

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