关节镜引导下复位内固定术联合早期康复护理在胫骨平台髁间棘骨折中的应用研究

杨燕蔓，秦 豪

（贵港市人民医院创伤运动骨科，广西 贵港 537100）

胫骨平台髁间棘骨折是常见的骨科疾病，常由间接或直接暴力引起，骨折时常伴随韧带、半月板损伤，如未及时有效医治，直接影响患者膝关节功能的恢复，远期易出现并发症，严重影响患者的生活质量。目前临床治疗胫骨平台髁间棘骨折主要采取传统切开复位内固定术，可以较好地保持骨折的解剖复位，但因手术视野不佳，膝关节内结构又紧密，常需多次复位，导致患者膝关节功能恢复效果差，预后不佳[1]。关节镜引导下复位内固定术不仅可以保证内固定位置的可靠性和胫骨关节面的平整性，同时可保护与修复周围损伤的软组织，且不需要切开关节囊，具有创伤小、复位理想、预后良好等优点，被广泛运用于肩、肘、腕等关节疾病的诊断和治疗[2]。早期康复护理通过将常规临床护理与专业骨科康复护理、心理护理结合，充分发挥护理效应，提高护理质量，从而改善患者预后[3]。本研究旨在探讨应用关节镜引导下复位内固定术联合早期康复护理对胫骨平台髁间棘骨折患者血清降钙素（CT）、骨形态发生蛋白（BMP）、骨特异性碱性磷酸酶（NBAP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字表法将2019年5月至2021年3月于贵港市人民医院就诊的96例胫骨平台髁间棘骨折患者分为对照组和观察组，各48例。对照组患者中男性33例，女性15例；年龄35～55岁，平均（47.21±3.65）岁；骨折类型：开放性骨折26例，闭合性骨折22例。观察组患者中男性39例，女性9例；年龄34～57岁，平均（46.82±3.40）岁；骨折类型：开放性骨折31例，闭合性骨折17例。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学（第3版）》[4]中胫骨平台髁间棘骨折的相关诊断标准者；受伤前膝关节功能正常者；Schatzker[5]分型为Ⅰ ～ Ⅳ型者等。排除标准：骨折部位血管、神经损伤严重者；心、肝、肾等重要器官严重损害者；凝血功能异常者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者麻醉、体位、消毒等基本操作均一致。对照组患者行传统切开复位内固定术，操作步骤：根据患者伤情，选取不同方位行7.5～15.0 cm切口，翻起皮肤与皮下组织，切开关节囊，检查患者半月板是否损伤，根据实际情况修复或分离半月板。切开半月板冠状韧带，翻开半月板，清理关节腔内积血和骨折端血痂，选用直接复位或经皮质骨开窗复位；C型臂透视确认骨折对位、对线是否良好。克氏针临时固定，根据患者骨折Schatzker分型，采用6.5 mm或7.0 mm的松质骨拉力螺钉加垫圈固定Ⅰ型骨折，采用钢板螺钉固定Ⅱ ～ Ⅴ型骨折，并植入松质骨或骨替代物。最后，再次确认骨折对位、对线是否良好，钢板螺钉位置是否合理等。关节内放置引流，逐层缝合，常规敷料、包扎，解除止血带。观察组患者行关节镜引导下复位内固定术，操作步骤：于前外侧或前内侧行1.0～1.5 cm小切口，置入关节镜，冲洗关节腔，清理积血。通过关节镜检查关节腔内结构，确认半月板、前交叉韧带及后交叉韧带是否损伤，并清理血痂、修补损伤结构。关节镜直视下挤压、牵引骨折块，复位骨折端，C型臂透视确认骨折对位、对线是否良好。先使用克氏针临时固定，后置入空心拉力螺丝固定，此后操作与对照组相同。术后两组患者均定期随访3个月。

1.3 护理方法 两组患者围术期均给予早期康复护理。①制定计划：合理评估术后患者病情，制定个性化早期康复锻炼计划，并全程指导。②心理干预：护士及时了解患者的心理情况，并进行心理疏导。③主动锻炼：鼓励患者早期对股四头肌、膝关节功能进行锻炼，保持＞ 500次/d的频率。④膝关节功能训练器锻炼：术后1 d开始，直到膝关节屈曲达到120°方可停止。⑤电脑骨创伤治疗仪辅助治疗：术后2 d开始进行早期电脑骨创伤治疗仪辅助治疗，术后7 d开始进行恢复期电脑骨创伤治疗仪辅助治疗。

1.4 观察指标 ①围术期指标：比较两组患者术中出血量、手术时间、下床时间。②Lysholm膝关节评分[6]、简明健康测量量表（SF-36）[7]评分及膝关节活动度：术前、术后3个月分别采用Lysholm、SF-36评分评定两组患者膝关节功能与生活质量水平，总分均为100分，分数越高表示膝关节功能与生活质量越好；术后3个月，使用医用标准量角器测量伸膝、屈膝最大角度。③骨生化指标：术前、术后3个月抽取两组患者空腹静脉血3 mL，经3 000 r/min转速离心15 min取血清，采用全自动生化分析仪检测血清CT、BMP、NBAP水平。④并发症：随访期间，统计两组患者创伤性关节炎、关节僵硬、畸形愈合发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析处理，并发症发生情况为计数资料，以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；围术期指标、Lysholm评分、SF-36评分、膝关节活动度及骨生化指标水平均为计量资料，以(±s)表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、下床时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(m L)手术时间(m i n) 下床时间(d)对照组 4 8 9 8.7 9±8.5 4 1 3 1.2 7±9.8 5 9.3 5±3.4 1观察组 4 8 7 6.2 3±6.1 2 8 2.1 9±8.4 6 4.7 2±1.6 8 t值 1 4.8 7 7 2 6.1 8 8 8.4 3 8 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 Lysholm、SF-36评分及膝关节活动度 术后3个月两组患者Lysholm评分、SF-36评分均高于术前，且观察组高于对照组；观察组患者伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Lysholm、SF-36评分及膝关节活动度比较(±s)

表2 两组患者Lysholm、SF-36评分及膝关节活动度比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。SF-36：简明健康测量量表。

组别 例数 Lysholm评分(分) SF-36评分(分) 膝关节活动度(°)术前 术后3个月 术前 术后3个月 伸膝最大角度 屈膝最大角度对照组 48 43.89±4.61 61.88±7.92* 51.90±6.52 81.01±1.23* -0.41±0.11 121.37±4.28观察组 48 43.56±5.79 92.34±7.26* 52.11±6.48 93.62±1.77* -0.73±0.14 139.49±5.33 t值 0.309 19.642 0.158 40.533 12.452 18.365 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 骨生化指标 术后3个月两组患者血清CT、BMP水平均高于术前，且观察组高于对照组，而血清NBAP水平低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者骨生化指标水平比较( ±s , pg/mL)

表3 两组患者骨生化指标水平比较( ±s , pg/mL)

注：与术前比，*P＜0.05。CT：降钙素；BMP：骨形态发生蛋白；NBAP：骨特异性碱性磷酸酶。

组别 例数 CT BMP NBAP术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 48 2.19±0.78 4.72±0.97* 11.34±0.32 14.56±2.71* 48.49±2.37 21.38±2.41*观察组 48 2.21±0.69 5.82±0.64* 11.65±0.41 19.78±2.23* 48.37±2.29 14.62±2.39*t值 0.133 6.558 4.130 10.305 0.252 13.799 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 随访期间观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，严重影响患者正常生活；同时胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带与半月板的损伤，因此，选取一种高效的治疗和干预方案对胫骨平台髁间棘骨折患者意义重大。传统切开复位内固定术可恢复关节面解剖连续性、坚强固定，但该方式不仅对组织创伤较大，还会破坏骨折部位的血液循环，影响骨折愈合；同时手术产生的瘢痕会加重关节周围肌腱、韧带及软组织的粘连，不利于病情恢复[8]。

关节镜引导下复位内固定术与传统切开复位内固定术相比，具有切口小，组织暴露少优势，且不需要切开关节囊，大幅度减少手术本身对患者关节周围组织造成的创伤，有利于膝关节功能的恢复；在关节镜的辅助下扩大手术视野，缩短手术时间，且手术过程中清洗液能够完全清洗关节腔，清除软骨碎屑和关节内积血，从而降低术后并发症发生风险[9]。早期康复护理是在保证胫骨平台髁间棘骨折不会移位的前提下，运用专业知识联合临床护理经验指导胫骨平台髁间棘骨折患者锻炼，以降低因机体功能短暂损伤带来的不便，提高患者肢体运动功能，使其尽快恢复[10]。本研究发现，观察组患者术中出血量低于对照组，手术时间、下床时间均短于对照组，术后3个月Lysholm、SF-36评分均高于对照组，膝关节活动度大于对照组，且随访期间并发症总发生率低于对照组，进一步说明关节镜引导下复位内固定术联合早期康复护理治疗胫骨平台髁间棘骨折可减少患者术中出血量，缩短手术时间和下床时间，改善膝关节功能，进而提高患者生活质量，且安全性较好。

骨折后骨代谢平衡被打破，而骨生化指标可反映骨代谢水平，其中CT可激活成骨细胞活性，增加骨骼中钙元素，促进骨痂形成与重建，其分泌过少会使骨折愈合延迟；BMP可增加合成细胞外基质，促进骨间隙愈合；NBAP作为成骨细胞的标志物之一，可直接反映成骨细胞的活性或功能状况，其分泌过多会促使骨骼溶解，不利于骨折愈合。本研究发现，术后3个月观察组患者血清CT、BMP水平均高于对照组，而血清NBAP水平低于对照组，提示关节镜引导下复位内固定术联合早期康复护理治疗胫骨平台髁间棘骨折，可调节患者骨生化指标水平，进而恢复骨代谢平衡。分析其原因可能为，关节镜引导下复位内固定术通过小切口操作，对软组织和骨骼的营养血管破坏较小，保证了良好的血流灌注，从而促进骨折愈合[11]；此外，给予患者早期康复护理，可提高医患、护患间配合，有助于恢复患者骨代谢平衡，进而可促进患者术后病情恢复，改善远期预后[12]。

综上，关节镜引导下复位内固定术联合早期康复护理治疗胫骨平台髁间棘骨折，可改善患者围术期指标，调节骨生化指标，改善膝关节功能，从而提高生活质量，且安全性较高，值得临床推广与应用。