候诊管理中流程分散策略联合二次分诊模式对急诊病人分诊服务质量的影响

刘 赛，陈 旭，颜 静，牛 雪，牛荣环，陈亚坤，许 宁，王晓翠

在医院医疗体系中，急诊分流流程是不可或缺的重要环节，其中预检分诊是常规分诊手段[1]。主要指由具有丰富经验和专业知识的护士根据病人生命体征、主诉等信息作出初步评估，通过疾病类型和病情严重程度划分至相应科室，并协助病人完成挂号就诊[2]。其目的为迅速分辨出危重症病人，使病人尽快接受正确的救治，减少不必要的时间浪费[3]。普通急诊病人通常情况下不需要进行区分，经初步分诊后在相应科室就诊即可[4]。但在实际工作中，由于急诊病人情绪波动、时间紧急、家属因素等原因，易导致延误救治时间、候诊中病情变化、漏诊等情况的出现，最终造成一系列不良事件[5]。不仅影响病人及时治疗，同时降低医院服务质量，引发医患矛盾，损害医院形象，因此有必要在急诊病人候诊中实施科学合理的管理措施提升分诊质量[6]。现阶段临床在急诊病人候诊中通过实施二次分诊或巡诊等方式，对病人进行二次评估，极大程度减少了隐藏的危险因素，为病人生命安全提供了保障[7]。而流程分散策略属于流程再造之一，其通过分散以往权力集中的职能部门，使病人接受到更直接的服务，进而提升服务质量[8]。本文将对在急诊病人候诊管理中应用流程分散策略联合二次分诊模式对分诊服务质量、HAMA评分、候诊时间及候诊不良事件发生情况的影响作一报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从2018年5月至2019年6月在我院急诊科就诊的病人中随机抽取860例作为本次研究对象，均符合年龄>18岁、病史资料齐全、自愿参与研究并签署协议书等标准，同时排除病情危重不经分诊台者、不配合分诊者、分诊后未至指定科室就诊者、候诊中死亡等。根据数字随机表法分为2组。对照组430例，男245例，女185例；年龄24～77岁，平均(58.39±6.28)岁；文化程度：小学及以下95例，初中及高中190例，高中以上145例。观察组430例，男250例，女180例；年龄22～79岁，平均(58.72±6.15)岁；文化程度：小学及以下90例，初中及高中195例，高中以上145例。本研究经我院伦理委员会审查批准。2组性别、年龄、文化程度等一般资料均具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规分诊模式，分诊护士根据自身工作经验结合病人病情评估病情严重程度，作出分析后划分至相应科室进行候诊。观察组给予流程分散策略联合二次分诊模式，具体为：(1)在流程再造的基础上分析现阶段分诊中存在的问题，总结出现不良事件的原因，换位思考病人分诊中的需求。(2)设立二次分诊岗位，挑选具有丰富经验和专业资质的护士组成二次分诊小组实施二次分诊工作。在护士长的带领下回顾候诊中出现的不良事件，确定相应的学习主题，组织护士根据主题进行集中培训。(3)明确风险评估工具，组织护士讨论目前常用的风险评估工具，包括改良早期预警评分(MEWS)、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、简单临床评分(SCS)等，结合自身工作经验和医院实际情况分析各种评估工具对病情严重程度的判断效果，最终确定SCS作为二次分诊评估工具。(4)修改预检分诊标准，分析现有预检分诊流程的不足及其对于普通急诊病人分级不够详细之处，合理调整各等级病人就诊处置时间。预诊分诊标准共分为4级，普通病人为4级，可在2 h内进行处置；非紧急病人为3级，可在1 h内就诊治疗；紧急病人为2级，需在半小时内就诊治疗；危重病人为1级，需立即进行处置。(5)明确各等级病人二次分诊时间，护士在完成预检分诊后，根据病情程度确定二次分诊时间，并明确告知病人二次分诊时间。4级病人初检分诊后20 min和40 min各进行一次二次分诊，3级病人初检分诊后15 min进行二次分诊。(6)确定二次分诊程序，明确二次分诊护士工作范围，在巡诊过程中遵循五步原则，分别为观察、询问、检查、SCS评估、再次分诊。首先观察病人表情、肢体语言变化情况，及时发现异常状态；其次询问病人候诊中是否存在不适症状，有无临床症状增加；然后检查病人生命体征、评估意识状态等指标；随后通过SCS对病人病情再次进行评分；最后根据评分结果及时调整病人病情分级和候诊状态。

1.3 观察指标 (1)候诊时间及分诊准确率：记录2组病人候诊时间及分诊准确率。分诊准确率=分诊正确病例数÷总病例数。(2)焦虑、不良事件：通过汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估病人焦虑情绪，共包括14个条目，分值<7分为没有焦虑情绪，分值>7分为可能存在焦虑情绪，分值≥14分为确定存在焦虑情绪，分值≥21分为有明显焦虑情绪，分值≥29分为有严重焦虑情绪。观察2组病人候诊中不良事件发生情况，主要指经分诊划分为普通急诊的病人候诊中，未被巡诊护士及时发现异常情况而导致病情恶化，或者急诊医生在就诊时发现普通急诊病人为危重症病人，需立即进入抢救室。常见情况包括呕血、哮喘加重、心律失常、意识障碍等。(3)满意度：采用我院自建满意度问卷表统计病人分诊满意度，主要包括护士态度、候诊环境、候诊服务、分诊质量4个方面，分为不满意、一般、满意、非常满意4个等级；总分100取整数，0至70分为不满意，71至80分为一般，81至90分为满意，91至100分为非常满意；总满意率=(一般+满意+非常满意)÷总病例数。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 候诊时间及分诊准确情况比较 结果显示，观察组候诊时间低于对照组，分诊准确率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人候诊时间及分诊准确情况比较

2.2 焦虑情绪、不良事件情况比较 结果显示，HAMA评分及不良事件发生率，观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人HAMA评分、不良事件发生率对比

2.3 满意度比较 观察组总满意率为94.19%，高于对照组的83.72%，，差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人护理满意度比较[n；百分率(%)]

3 讨论

现阶段较多医院急诊科内存在人力资源紧张等情况，分诊护士由于精力集中于初检分诊工作，缺乏空余时间进行巡诊[9]。因此无法有效对病人实施病情动态监测和评估，导致高危病人在候诊期间出现病情恶化，继而引发不良事件[10]。所以在急诊分诊中不仅需要基础的准确分诊，而且在病人候诊期间应采取密切监测措施，对于病情恶化的病人立即实施抢救[11]。在本次研究中，实施流程分散策略后对以往分诊护士职能进行了分散，并且建立二次分诊岗位，明确其工作地点和职务，有效解决了分诊护士无法进行巡诊工作的问题[12]。同时经二次分诊后能够及时发现存在异常情况的病人，合理调整就诊顺序，使病人及时接受诊断和治疗，减少不良事件的发生[13]。朱爱群等[14]研究结果显示，实施流程分散策略联合二次分诊后，不良事件发生率从11.43%下降至2.29%。从本次研究结果看出，观察组不良事件发生率为2.79%，对照组为10.93%，研究结果与之相似。

二次分诊模式实质就是在统一预检分诊标准基础上，首先将危重病人分离后进行救治，然后根据不同等级合理调整病情较轻病人的二次分诊时间[15]。通过SCS评分对病人病情进行量化评估，为二次评估体系提供标准化的依据，从而帮助护士尽早发现病情恶化病人[16]。并且在人力资源紧张的情况下，通过二次分诊动态监测病人病情变化，及时补救预检中的漏洞，将有限的医疗资源集中在危重病人中，使危重病人尽早接受治疗，从而减少不良事件发生，保证病人生命安全[17]。从本次研究结果看出观察组总满意率明显高于对照组，同时HAMA评分低于对照组，原因可能是二次分诊模式给予病人二次分诊体验，病人和家属感受到来自护士的重视和关心，可帮助病人消除担忧、焦虑情绪[18]。在二次分诊中，护士根据SCS评分对病人就诊顺序合理调整，优先救治危重病人，而病情较轻的病人得知无需进行紧急抢救，一定程度上缓解了病人焦虑情绪，从而大幅提升满意度。本次研究看出，观察组候诊时间及分诊准确率均优于对照组，结果也证实了在急诊病人候诊管理中应用流程分散策略联合二次分诊模式，能够有效提高分诊服务质量，对比常规分诊模式优势明显。

综上所述，流程分散策略联合二次分诊模式应用于急诊病人候诊管理中，不仅可有效缓解焦虑情绪，减少候诊时间，而且降低了不良事件发生率，分诊服务质量明显提升，病人普遍认可满意，值得推广应用。