红外皮纹测量在糖尿病神经性足溃疡治疗中的价值评估

张箐鸿，路璐，冯涛，李德功，邵晶

河南省安阳市中西医结合医院（安阳市脉管炎医院） 河南安阳 456150

周围神经病变是糖尿病常见并发症，61.8%的T2DM会出现不同程度的周围神经病变[1]，该病变既是糖尿病足部溃疡发生的独立危险因素[2]，也是导致下肢溃疡愈合延迟，甚至缺血坏死形成坏疽的重要因素[3]。炎症在糖尿病神经性足溃疡的发病机制中起着核心作用，由于糖尿病足患者下肢神经出现病变，其敏感性下降，容易受到外伤引起局部炎症，最终发展为溃疡[4]。研究表明，炎症、组织破坏和局部皮肤温度升高之间存在正相关，因此皮肤温度的测量可以作为糖尿病足感染、炎症和损伤十分有效的参数。红外真皮温度计是一种高灵敏度的非接触式工具，它可以测定身体表面某一点的温度，并检测和量化皮肤温度的变化[5]。然而，目前很少有研究评估红外线测温在神经性糖尿病足溃疡治疗中的作用的研究[6]。本研究旨在确定红外皮温在治疗神经性糖尿病足溃疡中的作用。它的目的是评估糖尿病神经性足溃疡患者患足和健足之间的温度梯度，并监测溃疡是否愈合完全和随访期间温度梯度的趋势，并评估将肢体间温差作为判断糖尿病足溃疡预后的临床参数的有效性。

资料与方法

1 研究对象

选取2018年1月至2020年1月之间在我院糖尿病科门诊和住院治疗的糖尿病神经性足溃疡患者30例。

2 样本量估计

我们参考Armstrong等人之前的研究[7]，采用配对样本的t检验，使用PS Power and Sample Size Program软件估计所需的最小样本量为12对（即患足和健足）。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 符合《中国糖尿病足防治指南（2019版）》中糖尿病足诊断的患者，临床上排除了其他活动性感染[8]。周围神经病变的诊断依据是用10g尼龙丝测试时失去保护性感觉，并伴有下列情况之一：使用128 Hz音叉测试其振动觉受损或振动感知阈值升高；40克大头针测试其痛觉减弱或消失；跟腱反射异常[9]。踝肱指数（ABI）使用便携式多普勒设备（Hadeco多普勒Bidop ES-100V3）测定。溃疡面积的计算方法：采取将透明的薄片放在伤口上，在薄片上画出伤口的轮廓，然后计算溃疡面积（伤口面积=伤口长度×宽度×0.785）[10]。根据德克萨斯大学（UT）溃疡分类系统对溃疡进行分类[11]，选取符合UT 1级和2级（A期）溃疡的患者。

3.2 排除标准 排除UT 3级或B/C/D期溃疡、双侧溃疡、急性夏科氏神经关节病相关性溃疡和其他原因的神经病变相关性溃疡。

4 测量方法

4.1 皮温测量方法 所有受试者休息15min后开始测量双足皮温，环境温度基本控制在25℃左右，使用红外真皮温度计（FORA IR10 Multi-Temp温度计）进行温度测量。测量时保持在距皮肤表面约0.5 cm处。记录双足相应部位的温度读数（第一、三、五指足底、第一、三、五跖骨头、足中内侧、足中外侧、足中背侧、溃疡中心），将另一只脚上对应部位的温度作为对照。

4.2 溃疡评估 溃疡治疗主要采用柔性清创术治疗[12]，包括定期用生理盐水清洗创面后，使用无菌敷料包扎。对参与者每月进行随访，为期1年。如果溃疡愈合或有任何恶化，及时终止观察。每次随访时，都会评估双足的状况，并测量足底皮肤温度。溃疡愈合指溃疡部位的皮肤完全闭合;溃疡愈合时间从第一次就诊开始计算。

5 统计学处理

使用SPSS 19.0对收集的数据进行分析。主要采用两个温度参数：①平均温度，指每只脚上所测量的每个点的皮肤温度的平均值；②溃疡内的温度。测量后将患足的温度测量值与对侧足的相应部位的测量值进行比较。“平均温度梯度”是指两足的平均温度之差，“溃疡温度梯度”是指溃疡内温度与对侧足部相应部位的温度之差，连续变量用和中位数表示，分类变量用百分数（%）表示。两个样本比较采用Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩检验（相关样本）。使用Cox比例风险模型来确定各种参数对溃疡愈合的影响。把溃疡愈合作为因变量，愈合时间作为时间变量。自变量为平均温度梯度、溃疡温度梯度、BMI、HbA1c、吸烟、高血压、溃疡年龄、溃疡面积和溃疡分级，创建多变量模型。另一个Cox回归模型将溃疡愈合作为状态变量，溃疡愈合时间作为时间变量，温度（平均温度梯度/溃疡温度梯度）作为时间依赖的自变量。α水平为5%，即P＜0.05，被认为具有统计学意义。

结 果

1 基线特征

30名参与者，每人都有一个单侧溃疡。参与者和溃疡的基线特征见表1。通过治疗，27个（90%）溃疡愈合，而3个（10%）溃疡在研究结束时仍未愈合，溃疡中位愈合时间为5.0周。

表1 受试者的基线特征 （n = 30）

2 对比双足平均温度、湿度及溃疡温度

不同时间患足和健足的平均温度和温度梯度，见表2。

表2 不同时间点患足与健足体温的比较（℃）

对比发现，第一次就诊时，患足的平均温度明显高于健足（P＜0.001），平均温度梯度为1.2℃。而溃疡内的平均温度梯度为3.1℃。在愈合过程中，患足大约30%（9/30）的溃疡平均温度梯度进一步升高。37%（11/30）的患者溃疡温度梯度进一步增加。愈合时患足平均温度梯度显著低于基线平均温度梯度（Z=-3.178；P=0.001），溃疡温度梯度明显低于初始溃疡温度梯度（Z=-2.541；P=0.011），愈合时双足平均温度无明显差异（P=0.121）。愈合时的平均温度梯度为0.2℃。但患足溃疡温度仍显著高于健足相应部位（P＜0.001）。溃疡愈合时的平均温度梯度为2.1℃）。溃疡愈合后1个月，患足的溃疡温度仍明显高于健足的相应部位，差异有统计学意义（P=0.047）。

3 溃疡愈合的影响因素

用Cox比例风险模型来确定初诊时各种参数对溃疡愈合的影响。使用多变量模型，发现初诊时≥1℃的平均温度梯度是溃疡愈合的独立预测因子。初始平均温度梯度≥1℃的溃疡与初始平均温度梯度＜1℃的溃疡相比，更难愈合（表3）。体重指数也是溃疡愈合受损的独立预测因素（表3）。其他的一些临床指标（如HbA1c、吸烟、高血压、溃疡年龄、溃疡面积或溃疡分级）尚没有显示出能够预测溃疡愈合风险的能力。另一个Cox回归模型充分考虑了溃疡完全愈合（或研究结束时溃疡未愈合）的所有情况。在该模型中，与＜1℃的平均温度梯度相比，在任何时间点≥1℃的平均温度梯度与愈合风险显著降低相关（表4）。

表3 多变量模型描述了最初出现的各种参数对溃疡愈合的影响

表4 平均温度梯度和溃疡温度梯度与溃疡愈合的关系

4 复发性溃疡

有10只脚（33%）出现了溃疡复发。所有复发溃疡均为UT1级，其中4例发生在与初始溃疡相同的部位（复发率为15%）。相同部位复发的中位时间为12.5周（范围1～38周）。

复发溃疡前最后一次就诊的平均温度梯度与其相邻前面一次平均温度梯度无显著性差异（Z=-1.753；P=0.080），然而复发溃疡前最后一次就诊的溃疡内温度梯度显著高于其相邻前面一次的溃疡内温度梯度（Z=-2.023；P=0.043）。两次就诊的溃疡温度梯度的中位数相差2.2℃（范围0.1～6.3）。

讨 论

本研究测量了糖尿病神经性足溃疡患者患足的平均温度和溃疡内的温度，并将其与健足进行了比较，强调了监测双足平均温度和溃疡内温度在糖尿病神经性足溃疡治疗中的重要性。先前一些研究糖尿病神经性足溃疡患者的红外线真皮测温主要集中在溃疡温度上，但并没有讨论平均温度[4-5]。

在溃疡刚发生时，患足的溃疡温度明显高于健足相应部位的温度，但之后溃疡温度有下降的趋势，尽管溃疡温度梯度在愈合时已明显降低，但患足的溃疡温度仍明显高于健足相应部位的温度。这种差别即使在溃疡愈合后，仍可持续存在1个月，这一特点重要的临床意义，但先前的研究中并没有观察这一特点[6]。

皮肤伤口的愈合分为皮肤早期病变、炎症侵袭、组织迁移-增殖和重塑等几个阶段[11]。而伤口部位的炎症可能是引起患足与健足之间初始温差的原因。随着伤口愈合的进行，炎症反应减弱，导致体温逐渐降低。然而，糖尿病所致的溃疡并不总是按这几个阶段有序发展。不同的创面可能在同一时间处于不同的阶段[13]，有时溃疡部位即使被上皮组织完全覆盖后后温度也高于对侧，这可能与持续潜在的炎症有关，提示溃疡可能尚未真正完全愈合，需要继续巩固治疗以防止复发。因此，足温测量可能在溃疡是否需要继续治疗方面重要的临床意义。基于这一特点，我们建议即使在溃疡完全上皮化后仍应继续巩固治疗一定时间，并继续监测足温，直到溃疡温度梯度恢复正常。平均温度也显示出类似的趋势，尽管平均温度梯度的变化幅度小于溃疡温度梯度的变化。然而，与溃疡温度相比，愈合时双足的平均温度并没有明显差异。

有33%的患足最高绝对温度和63%的最高温度梯度都位于溃疡部位[14]，这表明还存在其他导致足部温度升高的因素，比如病变部位压力过大造成的摩擦力。此外，患足平均温度升高也可能部分是由引起溃疡的潜在炎症和某些酶自溶引起的，而不是溃疡本身引起的[15]。这突出了监测平均温度（除溃疡温度外）在治疗糖尿病神经性足溃疡中的重要性。

以前我们常用溃疡时间的长短、溃疡大小、溃疡分级、伤口有无感染、周围动脉有无病变等因素作为伤口评分系统用以预测糖尿病足的预后，并提供是否存在截肢的风险。但这些评分系统在常规临床实践中很难实施，像经皮血氧饱和度测量这样的工具价格昂贵，临床应用受到限制，所以需要一种实用、经济、客观的工具来预测糖尿病足溃疡的结局[16]。而根据我们的这项研究，较高的平均温度梯度可以预测溃疡的愈合会受到影响。首次就诊时平均温度梯度为≥1℃的溃疡与初始平均温度梯度＜1℃的溃疡相比，愈合的机率明显降低。而在溃疡愈合过程中，如果我们监测到平均温度梯度≥1℃即会给溃疡愈合带来不利影响。因此，这项研究显示了红外测温在预测神经性糖尿病足溃疡愈合方面的有效性，具有较高的敏感性和特异性。

这项研究中的溃疡复发率与早期研究中20%～58%的神经性溃疡愈合后一年内的复发率相似[17-19]。而阿姆斯特朗等人的研究中报告的同一部位复发率为11%，愈合后的平均时间间隔为12.2个月[20]，且溃疡复发前最后一次就诊的溃疡温度梯度显着高于其倒数第二次就诊时的溃疡温度梯度。在两次检查中观察到溃疡温度梯度之间的中位数差异为2.2℃。因此，足部温度的这种局灶性升高可能预示溃疡的恶化。所以用红外线温度计连续监测足部温度可以提供一些预测溃疡复发的客观信息。研究表明，每天监测足部温度在预防糖尿病足部溃疡方面是有效的[21-24]，从而为预防糖尿病足部溃疡提供了另一种方法。

本研究的局限性包括样本量小、随访间隔时间长、随访期有限。样本量更大、随访间隔更短（例如每周一次）和随访时间更长可能有助于进一步描述红外真皮测温在糖尿病足部溃疡治疗中的作用。