发育性髋关节发育不良的手术治疗进展

胡华林,赵明兴 综述,高志朝 审校

发育性髋关节发育不良(DDH)为小儿骨科常见疾病之一[1]，指的是发生于股骨头、髋臼的发育异常，表现为形状、大小、方向及组织学发育异常[2-5]。临床分型可分为髋臼发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位3种类型[6]。流行病学数据[7-8]显示，我国DDH发病率高达0.09%～0.30%，以女性居多。DDH发病早期可经各种非手术治疗获得满意效果[9]。但由于各种原因，仍有部分患儿错过了最佳治疗时机，非手术治疗效果不佳[10]。手术治疗以恢复股骨头与髋臼间的同心圆关系，避免股骨头坏死及再次手术为主要目的[11]。本文对治疗DDH的各种手术方式研究进展进行阐述。

1 全髋关节置换(THA)

THA手术适应证需考虑髋关节炎严重程度、患者年龄以及对髋关节功能恢复的期望值等多种因素[12]。根据Crowe分级标准，CroweⅢ、Ⅳ型为重度DDH，该类型DDH典型病理改变为股骨头呈半脱位或全脱位，与髋臼间吻合度不佳，并与真臼形成假关节，且存在骨性不良刺激[13-14]，臼壁骨骼质量不佳，且患者骨骼、肌肉等组织存在畸形，手术难度较大[15]。多数学者[16-18]认为，成人DDH伴严重的骨关节炎、股骨头坏死、关节软骨破坏、软骨下骨质外露、增生硬化、关节间隙变窄甚至消失，出现疼痛症状，对生活、工作造成严重影响，需行THA治疗。

1.1 单纯THATHA是治疗重度DDH的重要方式，可恢复和改善关节的运动功能。Clohisy et al(2009年)行THA治疗重度DDH，结果表明，术后无髋关节脱位、骨溶解、假体松动等并发症出现，髋关节功能得到明显改善。但由于Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者髋关节真臼缺乏有效地应力刺激而变得浅薄，股骨前倾角增加[19]，股骨干近端骨皮质薄，髓腔狭窄。故对高位成人DDH行THA治疗过程中，需注意髋臼重建、股骨截骨、股骨假体的选择，以改善双下肢不等长，保护神经血管[20]。

1.2 3D打印辅助THA近年来随着3D技术的不断进步，3D打印辅助THA治疗Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH也逐渐得到广泛应用。Byrd et al(2004年)探讨应用3D打印辅助THA治疗Crowe Ⅲ型DDH中的应用效果，结果表明，3D打印辅助THA在髋臼重建时间、术中出血量方面均短(少)于单纯THA，且在置入髋臼假体精确度方面优于单纯THA。

1.3 髋臼加深内移结合转子下截骨THA在解剖位置重建髋臼，适当内移加深，可增加臼杯的覆盖率，促进假体骨长入[21]。通过转子下截骨，可以纠正大转子的解剖位置，使脱位的关节预复位，合理控制臀中肌张力，有利于髋关节周围软组织平衡[22]。Crowe et al(1979年)研究探讨髋臼加深内移结合转子下截骨THA在成人Crowe Ⅳ型DDH中的应用效果，结果表明，股骨转子下截骨均愈合，脊柱代偿性侧弯有所恢复，患者疼痛消失，假体位置良好，术后功能满意，跛行随时间延长好转，屈髋活动度增加，未见关节感染、假体松动或脱位、神经功能损伤等并发症出现。说明髋臼加深内移结合转子下截骨THA可合理控制臀中肌张力，利于髋关节周围软组织平衡，为一种安全有效的手术方法。

2 重建矫形手术

DDH的重建矫形手术包括：Salter骨盆截骨术、Ganz髋臼周围截骨术、Pemberton截骨术、Dega髋臼成形术、Chiari骨盆截骨术以及股骨截骨术等。这些重建矫形手术均针对DDH的髋臼发育不良、关节囊及韧带松弛，以重建或恢复髋臼上部结构、改变髋臼方向、增加髋臼对股骨头的包容等方式恢复正常髋臼形态。

2.1 Salter骨盆截骨术Salter骨盆截骨术最早于1961年由Salter医生设计，为近年来临床治疗小儿DDH的首选术式。Salter骨盆截骨术适用于1.5～6.0岁、骨性髋臼指数<45°、头臼大体对称、髋臼发育不良以前外缘为主的患儿。该年龄段患儿耻骨联合未完全闭合，接受Salter术式治疗时，可沿髂前上棘与髂前下棘中点，向坐骨切迹方向做横行截骨，并旋转远端髋臼，从而使髋臼覆盖率、稳定性提高。此外，该年龄段儿童接受Salter术式，可使股骨头增加20°～25°外侧覆盖及15°～20°前方覆盖。对严重髋臼发育不良及股骨头非中心复位儿童并不适用[23-25]。Necas et al[26]对经典Salter截骨术的截骨过程进行了改良：先由前向后截断髂骨，保留坐骨大切迹的少许皮质，然后在截骨处植入同种异体骨，股骨转子下旋转截骨，最后采用钢板内固定。经上述改良后，临床效果较经典Salter术式进一步提升，术后并发症发生率下降，外形及术后功能也有明显改进。

2.2 Ganz髋臼周围截骨术Ganz髋臼周围截骨术最早于1988年由Ganz报道，该术式可保留髋臼截骨后的血运，仅采用数枚螺钉内固定，对骨盆尺寸无明显影响，不影响关节活动度，术后患儿可早期进行功能锻炼。该术式适用于骨骺已闭合、髋臼发育不良、需纠正关节匹配及股骨头包容的患者[27]。Shi et al[28]行Ganz术治疗21例DDH患儿，术后患儿步态、髋关节功能均有明显改善。

2.3 Pemberton截骨术Pemberton截骨术最早于1965年由Pemberton在发育性髋关节脱位治疗中提出。该术式以Y形软骨为旋转支点，可由髋臼缺损程度调整髋臼方向，纠正髋臼畸形，增加髋臼深度及头臼覆盖率[29]，也可稳定关节，降低再脱位风险，增加髋臼边缘覆盖率，降低髋臼指数。该术式适用于18个月～10岁、髋臼Y形软骨柔软的患儿。Lerch et al[1]总结1 000余例Pemberton手术治疗DDH患儿的数据表明，年龄位于3～8岁时疗效较好，而对头臼严重不匹配患儿，Pemberton术式治疗效果不甚满意。大龄儿童也是Pemberton术式的适应证，该类儿童髋臼畸形程度大，脱位风险高，行Salter术式的远期脱位风险更高，而Pemberton术式可改善髋臼指数，纠正髋臼的畸形发育。但Pemberton对术者技术熟练度要求较高，且截骨端髋臼顶壁旋转下翻时，改变了髋臼的容积及形状，可对关节功能恢复造成一定影响。

2.4 Dega髋臼成形术Dega髋臼成形术最早于1969年首次在脑瘫性髋关节脱位治疗中被提出，通过髋臼Y形软骨上方的髂骨不全骨折作为铰链，改变髋臼形状及方向，属骨盆不完全截骨。该术式受Y形软骨闭合的影响较小[3]，手术适应证较Pemberton截骨术更为宽泛。Wells et al[2]回顾分析35例行Dega髋臼成形术的患者资料表明，髋臼指数从术前35°降至13°，术后Sharp角也得到明显改善，提示Dega髋臼成形术在改善髋臼指数及股骨头包容等方面有着积极的作用。但由于该术式改变了髋臼形态、容积，可导致头臼不匹配，对髋关节发育造成一定影响。

2.5 Chiari骨盆截骨术Chiari骨盆截骨术的截骨平面位于关节囊附着点与股直肌返折头之间以及髂前下棘至坐骨切迹间。通过推移截骨处，改变髋关节负重力线，增加髋关节的负重面积，为单平面截骨的一种。该术式适用于髋臼股骨头指数异常、股骨头无法达同心圆复位、髋臼畸形且塑形潜力不佳的患者[30]。Schneider et al[31]对行Chiari联合Staheli术式的DDH患儿进行随访研究表明，根据Mckay、Severin疗效评价标准的临床优良率分别为86%、78%，说明该术式治疗儿童DDH的疗效确切。但由于该术式属单平面截骨，无法解决髋臼前方缺损，且新增加的髋臼缺乏软骨面，截骨后会缩短骨盆横径，影响女性分娩。

2.6 股骨截骨术股骨截骨术以矫正股骨近端畸形为主要目的。通常与切开复位、骨盆截骨术联合应用[32]。该术式适用于年龄较大、存在髋臼发育不良或半脱位的患儿。手术过程中，以股骨短缩截骨、去除股骨旋转、矫正异常增大的前倾角为目的。Çatma et al[33]对32例DDH患儿采用骨盆三联截骨术+股骨近端转子下短缩旋转内翻截骨治疗效果表明，该术式优良率高达88.2%，术后股骨头包容满意，股骨颈矫正角度适宜，患髋功能恢复良好。

3 微创术式

近年来，随着微创理念以及技术的飞速发展，髋关节镜逐渐在DDH的临床诊治中得到应用。髋关节镜用于治疗DDH具有创伤小、可直视下观察发现并处理关节内部病理改变、患者术后恢复迅速等优点[34]。在髋关节镜下，术者可直视关节内病变，及时发现导致复位障碍的原因，并给予针对性处理，从而降低髋臼指数，修正髋臼方向，使股骨头获得满意包容。Domb et al[35]探讨关节镜辅助下治疗婴幼儿DDH的效果，术前均尝试手法复位，但安全角度不理想，而后采用关节镜下探查，术中清除圆韧带、臼底纤维脂肪组织，切除横韧带，成形盂唇，结果表明，所有患儿术后髋关节对合位置较好，术后CE角明显增加，沈通线连续，随访期间未见脱位复发，CE角无明显变化。

4 总结

DDH在儿童时期早发现大多可以通过非手术治疗获得良好的疗效，对于错过早期治疗的患儿，针对不同年龄可以采取不同的手术方式。THA是治疗成人DDH的常用方法，对于CroweⅢ、Ⅳ型DDH可借助3D打印辅助THA治疗。儿童DDH一般采用重建矫形手术，可根据不同的适应证采用不同的术式。随着微创理念以及技术的飞速发展，髋关节镜因具有创伤小、可直视下观察发现并处理关节内部病理改变、患儿术后恢复迅速等优点已逐渐应用于治疗DDH。临床医师应该评估病情，给予相应的手术治疗，以获得最好的临床治疗效果。