病案信息技术对病案室编码准确率的影响研究

彭秀丽

摘要：医院进行日常化管理工作的过程中，病案首页在病历档案中发挥着重要的重要，能够为医疗信息化管理以及医疗业务的相关统计提供充足的信息数据、治疗资料参考。作为病案首页中的关键信息，诊断编码等是需要重点关注、有序管理的数据对象，病案室编码的准确性、规范性将对医院进行疾病类型分组、各类指标计算、费用核算等管理工作具有深远影响。随着信息技术的发展与渗透，对病案室编码管理优化、准确率的提升也发挥着深远的影响。本文深入剖析信息技术对病案室编码准确率研究，探究后期病案室编码管理的管理方向，实现信息技术的高效运用。

关键词：病案信息  编码

【中图分类号】  G644.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--01

一、编码管理现状分析

现阶段，大部分医院的编码管理发现编码的准确率较低，无法实现后续的信息收取、信息查阅或者再利用，导致医院进行疾病类型分组、各类指标计算、费用核算等管理工作缺乏全面、科学的参考数据，进而医院的管理水平也受到一定程度的影响。综合分析发现，影响编码准确性的原因主要有：其一，由于医师大部分采用手写的方式进行诊断结果或者病症情况的陈述，但基于文字书写习惯、个人概念等影响，导致与实际的编码概念存在一定的差异。另外，部分医师存在一定的缩写或者省略的书写习惯，编码人员在辨认过程中存在失误，录取编码的准确度也随之降低;其二，医院的医师大部分在医疗专业知识上较为完备，但是编码知识储备并不足，现阶段很少有医院针对医师开展系统化的编码讲解或者教学培训，从而导致编码知识存在一定程度的脱节，只是集中于部分的编码管理专员，但编码管理工作本身就具有一定的连续性，医院医师对编码的掌握和运用也仍需要关注，目前却处于较低水平;其三，大部分的医院医师只是将编码工作作为一种例行的动作执行，并没有关注数据的真实性、合理性，导致编码管理水平低下，相关人员也缺乏应有的重视;其四，现阶段积极推进DRG/DIP支付改革，但是部分医院的系统仍较为老旧，导致无法满足新型的编码管理工作要求。

二、DRG/DIP支付改革下的编码工作

病案编码本身就属于复杂性较高的学科类型，同时又具备技术导向强、管理难度大的主要特征，随着医保支付制度改革的不断深化，病案编码的管理不再仅仅局限于单一的病患疾病类型编码分组管理，还要涉及到临床分类、医学分析、医院费用统计等多个领域，在编码管理要求上，需要全面性掌握掌握国临版、医保版编码，并且保障能够及时予以区分;同时需要充分了解医院病案首页的管理要求细则以及医保结算清单编码等等。由此可见，编码管理的总量较大，工作流程较为复杂，大多导致管理环节枯燥抽象，并且在执行过程中，存在一些重复执行的情况，因而导致存在较大的疏漏或者出错环节。譬如相关人员不够谨慎仔細，导致数据录取出错、编码人员运用系统操作失误导致错误、人员未识别正确的编码等等。随着计算机技术的不断发展与渗透，基于深度学习、精准数据分析的人工智能技术也获取了较大的发展空间，进而也促进了对医院编码管理的积极影响，为提高医院编码管理的科学性、准确率起到一定的推动作用。信息技术在编码管理过程中的主要优势主要体现在人工智能技术的运用，能够在很多环节、诸多领域实现模仿人脑的逻辑计算、逻辑判断，最终通过实现类似于人类的决策判断方式，系统化的核算提高编码管理的精准度，现阶段，人工智能作为先进性、前沿化的技术手段被应用到编码编码管理领域，提高精准性、科学度已是大势所趋。

三、信息技术对病案室编码准确率的影响

（一）大数据匹配推荐--临床诊断集实时对照填充

信息技术对编码管理的影响体现在可以运用大数据匹配的优势，实现实时性、全面性的临床诊断数据比对，有效避免存在信息差异、编码纰漏等情况。临床医生填写临床描述，通过算法处理成可理解和分析的词向量，然后根据具体需要将该向量通过相似度算法，找到结果最相似标准编码，并根据相关权重计算进行编码排序，打造医院特色知识库，从而辅助临床医生编码管理，提高编码准确率。

（二）语义归一、知识图谱--患者完整病历分析研判

编码管理中涉及到病症类型、诊断类型等关键词，通过词类的科学划分，能够实现对患者完整病历的系统化管理，从而提供连续性的参考依据，使得编码工作也具有全面的参考内容，进而为编码比对、编码精准度的提高提供良好的途径。通过分词-词嵌入-命名实体识别等流程将病历中患者的主诉、既往病史等非结构化信息进行语义归一，并依据主诉、现病史中提到的症状会与电子病历质控系统进行关联通过主诉，现病史中提到的症状（包括症状的诱因、持续时间、部位、性质、程度、加重缓解因素）推荐出相关疾病，并对相似疾病进行鉴别，帮助排除其他疾病的可能。对病案首页的主要诊断、其他诊断以及手术/操作的逻辑性和准确度进行稽查，提示是否错编。

（三）合并编码诊断提醒

当出现2个疾病诊断或者1个疾病诊断伴有相关得临床表现需要进行合并编码时提示合并编码。通过信息化的提醒手段能够有效避免编码记录或者编码合并失误，在编码录入以及比对环节提高人为因素的管理效率。

（四）手术/操作编码质控

可以将信息技术运用到编码质量管理的多个环节，譬如通过关联医嘱记录、手术记录智能质控是否存在手术/操作编码漏编、错编问题，在手术记录环节把控编码失误风险;通过关联出院记录判断是否存在疾病分类编码漏编、错编问题，实现对病患病历编码的闭环以及跟踪性管理

四、总结

以专业、全面的医学知识为基石，通过先进的信息技术、人工算法的赋能，实施全流程、全环节的病案质量控制，不仅在病案形成的过程把控编码质量，而且可以做到智能助力编码。这样不仅可以减轻编码工作量，而且能够使编码员将主要精力放在审核方面，大大简化编码流程、提高编码员工作效率以及减少编码出现的失误，在病案管理等方面具有重要意义。

参考文献：

林宝春.病案编码质量分析与改进对策[J].中国病案，2018，19（12）：36-38.

曾芳，金敏，周维强，张静，何琼，杨洋，刘慧悦，何玥.病案编码质量监测与分析[J].中国病案，2017，18（01）：32-34+112.5FA92F37-D9DA-4E7A-88DF-1D5101A404C3