患者病情表格式记录单在血液内科临床护理实习中的应用

作者简介：俸云菊（1985.09），女，瑶族，籍贯：广西恭城县，本科，主管护师，研究方向：内科护理学

摘要：目的：探讨患者病情表格式记录单在血液内科临床护理实习中的应用效果。方法：选择2021年7月至2022年4月在我院血液内科接受治疗的血液系统疾病患者280例，应用随机数表法将患者分为观察组和对照组，观察组140例患者应用病情表格式记录单记录其病情，对照组140例患者应用普通记录单記录其病情。对比两组护理人员处理的及时性有效性;对比两组患者的不良事件发生率与护理满意度。结果：观察组护理人员的有效性、及时性（100%）（100%）显著高于对照组（46.43%）（23.81%），差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组患者不良事件发生率低于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组护理满意（93.79±4.57）分高于对照组（74.17±5.02），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：血液内科护理实习人员应用表格式记录单记录患者情况可以有效提升护理人员的有效观察性，及时发现不良事件，从而提高护理满意度，对避免护患纠纷的发生有显著意义，值得推广。

关键词：患者病情 表格式记录单 血液内科 护理实习

【中图分类号】  R47【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--01

随着护理模式的逐渐创新，原有的病区护理记录单，无论是书写内容还是书写格式，都无法直观清楚的显示患者的病情。患者病情记录单是记录患者的病情动态及用药情况，在患者的治疗中起到重要作用[1]。血液内科收治的患者中贫血的患者在日常活动中容易发生眩晕至使患者摔倒;采用静脉留置针输注药物时，如果发生药液渗出，会对患者的皮肤、皮下组织造成严重的危害[2]。所以及时有效的观察到患者的病情，更好的确保护理安全意义重大，我院血液内科选取280例患者，实习护理人员对其分别进行普通护理记录单和患者病情表格式记录单进行护理，进一步探析患者病情表格式记录单的应用效果。具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2021年7月至2022年4月在我院血液内科接受治疗的血液系统疾病患者280例，应用随机数表法将分为观察组和对照组，观察组140例患者应用病情表格式记录单记录其病情，对照组140例患者应用普通记录单记录其病情。其中观察组男性患者69例，女性患者71例，年龄30-60岁，平均年龄（43.77±5.01）岁，病程2-10年，平均病程（5.27±0.78）年，贫血患者83例，血小板低患者17例，化疗患者40例。对照组男性患者72例，女性患者68例，年龄28-55岁，平均年龄（41.91±4.99）岁，病程3-8年，平均病程（5.04±0.67）年，贫血患者85例，血小板低患者19例，化疗患者36例。全体患者及家属均配合了解这项研究的目的及过程，在自愿的基础上签订参与同意书，并且两组患者年龄、性别、病程等基线资料无统计学意义（P>0.05），可比。所有流程符合本院伦理标准及赫尔辛基宣言，此次研究以顺利通过我院伦理委员会审核。

1.2方法

对照组填写常规护理记录单，详细填写患者病房号、姓名、年龄、主管医生、病情等内容。

观察组填写患者病情表格式记录单，在患者入院治疗后，由责任护理人员记录其整个护理过程，组别项目包括：一般资料床号、姓名、性别、年龄、主管医生;病情第一诊断;主要病情包括临床表现发热、贫血、出血、头晕、头痛、饮食情况、睡眠情况、大小便情况、活动情况、ADL分值、有无留置针、有无跌倒情况、有无压疮风险;治疗措施包括口服药物治疗，药量及次数详细注明，输液治疗包括输注药物及药物禁忌等详细注明;主要护理问题及措施;病情变化的观察重点;潜在并发症及预防措施包括预防患者感染需要患者戴口罩、注意个人卫生，饭前饭后漱口、皮肤清洁、肛周按时护理，遵医嘱及时调整抗生素[3]。预防出血：不用牙签剔牙、卧床休息，避免发生碰撞，观察患者有无皮下出血，有无血便血尿，有无眼底出血，有无内脏出血，有无颅内出血，严重患者遵医嘱及时输注血液制品。贫血患者应卧床休息，做好跌倒坠床防护，必要时遵医嘱输注红细胞。

1.3观察指标

1.3.1比较两组护理人员处理的有效性、及时性。

1.3.2比较两组患者的不良事件发生率。

1.3.3比较两组患者的护理满意情况。采用我院血液内科自主研发的满意度调查问卷，患者满意包括护理人员态度、护理人员技术、按时巡视、耐心解答患者疑问等等20个问题，每题五分，分数越高说明对护理人员满意度越高。

1.4统计学分析

在本研究中使用SPSS23.0版本的统计软件作为数据分析软件，一般资料中男女性别为计数资料，病情分类为计数资料，结果中护理人员的有效性、及时性为计数资料，结果中不良事件发生率为计数资料，计算出的数据以n（%）表示，并采用X2检验;一般资料中患者年龄、病程为计量资料，结果中护理满意为计量资料，计量数据以平均值±标准差（x±s），采用t检验;以P<0.05表明差异在统计学上是显著的。

2结果

2.1比较两组护理人员处理的的有效性、及时性

观察组护理人员处理的的有效性、及时性（100%）（100%）显著高于对照组（46.43%）（23.81%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2比较两组患者的不良事件发生率

对照组不良事件发生率38.57%显著低于观察组发生率3.57%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3比较两组患者的护理满意情况

观察组护理满意（93.79±4.57）分高于对照组（74.17±5.02），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

3.1患者病情表格式记录单是由责任护士进行记录患者病情主要方式，它可以让护理人员的工作直观的体现出来，因为患者潜在的病情和现在发生的病情风险在记录单上均有显示，医师关注的内容在记录单上描述清晰可见，护理人员对患者的疾病具有熟悉的认知，对其由任何风险情况，如何避免风險发生，如果发生风险怎样处理[4]。提升了护理人员的风险警示性、提升了护理安全的判断力、提升了发生不良事件的处理能力。责任护理人员详细的观察患者病情，对其展开健康教育，并对患者和家属取得配合的理解，在患者进行治疗时让其主动参与，增强患者的依从性，降低不遵医嘱行为。

3.2因为病情表格式记录单也详细记录患者的生命体征、血液内科观察的重点、常规护理项目记录，所以护理人员及医师可以通过表格式记录单全方面直观的看到患者的病情和护理人员的工作情况，避免发生反复记录同种情况，即节约时间，又节约护理人员的人力资源[5]。同时通过直观且清晰的表格式记录单显示，弥补了实习护理人员经验不足、专业护理知识不足等缺点，使其对患者病情项目内容起到督促观察，让其顺利有效的完成工作，提升工作质量与效率[6]。

3.2提高了护理人员的记录质量，患者病情表格式记录单可以使护理人员按照表格顺序客观的记录患者的病情各项数据，直观的体现患者病情的动态变化情况，并且对采取护理措施以后的数据进行效果评判，以此为治疗、护理提供了可靠的根据，提升记录质量[7]。患者病情表格式记录单大程度的降低了护理人员书写错误率，同时也对护理人员的要求相应提高，提高护理人员自身的素养，熟悉的掌握护理方面的知识，准确的对患者病情加以概括，记录格式相对简单容易操作，降低书写难度，提升合格率。

3.3对护理服务的提升意义显著。随着现阶段我国对提升护理质量工作的逐步推进，护理安全已然成为护理人员工作中的重点，护理满意度评分是对护理人员工作的评价标准。在我院血液内科的患者因其年龄在青壮年期间，家属期望值相对较高，如果病情反复迁延不愈、治疗费用过高，所以患者及家属的心里容易产生压力较大的情况，这一状况就容易发生医患、护患纠纷[8]。之前常规病情记录单因其内容书写不规范，非常容易发生漏写患者病情信息的情况。患者病情表格式记录单是护理人员及医师查看患者病情的重要依据，同时也是护理人员及血液内科全体人员汇报工作的重点，是医师、护理人员了解各个患者情况最方便的途径。对于存在风险或者极易发生不良事件的患者增强病情观察、加强健康教育。责任护理人员提高风险意识，对其采取有效措施，确保做到以防范为主，护理操作规范化，对于突发事件及时有效的进行处理。

综上所述，血液内科护理实习人员应用表格式记录单记录患者情况可以有效提升护理人员的有效观察性，及时发现不良事件，从而提高护理满意度，对避免护患纠纷的发生有显著意义，值得推广。

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