脉冲射频术对膝骨关节炎患者炎症因子及胰岛素样生长因子水平的影响#

冯卫华 康正 刘铁虎

（1.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨与关节感染二科，河南 洛阳 471000；河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）手外显微骨三科，河南 洛阳 471000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是多发生于中老年人的一种骨关节退行性病理改变，发病率与年龄呈正比，老化是其显著特征，女性多于男性，从事体力劳动或者负重攀爬人群患病率较高，发病机制尚无定论，但研究表明多与细胞炎性因子、激素含量变化及骨质疏松等因素有关[1-2]。临床症状多见关节疼痛肿胀、运动功能障碍，导致生活质量严重下降，目前临床并无逆转疾病之法，治疗原则主要以缓解疼痛、延迟软骨破坏及改善活动能力为主，因此常用包括功能训练、药物及关节腔注药等非手术方法和关节腔清理、关节置换等手术治疗两大类。

非甾体抗炎药在临床应用普遍，可以有效减轻疼痛，但长期应用会存在一定不良反应；手术治疗效果显著，能明显改善膝关节功能障碍问题，但是手术创伤性大，并发症多，且患者耐受性差异较大，故寻求一种创伤小、可长期应用并且镇痛疗效确切的方法成为趋势[3]。脉冲射频术是近年来膝关节治疗热点，安全性高、疗效佳，在镇痛领域应用广泛，能有效弥补保守治疗及手术的不足，相关研究也有证实[4]。基于此，本研究旨在观察口服药物联合脉冲射频术能否在协同作用下应用于KOA 患者进一步提升康复效果，改善患者预后，并探讨其对炎症因子及胰岛素样生长因子水平的影响机制，现进行如下分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2021 年4 月我科89 例膝关节骨性关节炎患者作为研究对象。

纳入标准：（1）符合膝关节骨性关节炎的诊断标准[5]；（2）存在膝关节疼痛症状，活动时存在骨摩擦音；（3）近三个月内未进行相关药物、理疗或者康复治疗等；（4）同意参与本研究并签署知情同意书，有良好的依从性者。排除标准：（1）膝关节疼痛与神经根疾病相关者；（2）有血液系统疾病或者目前在服用抗凝药物者；（3）有精神疾病不配合研究者；（4）药物过敏者；（5）严重感染及肾、心、肝等疾病的患者。

采用随机数字表法分组。对照组44 例，男20例，女24 例；年龄47～76 岁，平均年龄57.31±5.24 岁；病程11～23 个月，平均病程16.41±5.21个月；关节炎分级Ⅱ级25 例，Ⅲ级19 例。观察组45 例，男19 例，女26 例；年龄48～74 岁，平均年龄56.67±5.14 岁；病程12～25 个月，平均病程17.58±5.62 个月；关节炎分级Ⅱ级23 例，Ⅲ级22 例。两组一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组采用塞来昔布胶囊（江苏正大清江，0.2g，国药准字号H20193414）口服，0.2 g·次-1，1 次·d-1，服用时间6 周。观察组在对照组的基础上增加脉冲射频术治疗，患者采取屈膝90 度坐位，密切观察各项生命体征，选取患侧髌骨下缘及髌骨韧带外侧1 cm 两侧凹陷处，消毒铺洞巾，1% 利多卡因局部麻醉，穿刺回抽无血，采用R-2000B 型射频控温热凝器于膝关节前外侧将射频调节针进针至关节腔内，参数设置频率2 Hz，脉宽20 ms，温度（42±2）℃，时间15 min，采用无菌输液贴在治疗结束后覆盖穿刺点，嘱患者卧床休息24 h。手术均由同一组医生完成。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度

治疗前、治疗后1 个月及治疗后3 个月采用视觉模拟疼痛量表(Visual analogue scale，VAS)评分评定患者疼痛状况，得分越高疼痛程度越强；10 分为最高分；无痛为0 分，轻度疼痛为3 分以下，中度疼痛在4～6 分，重度疼痛为7～10 分。

1.3.2 膝关节功能

采用 Lysholm 膝关节功能评分表（Lysholm评分）、西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（Western ontario macmaster university osteoarthritis index，WOMAC）评分评定并记录对比两组患者治疗前及治疗1 个月后膝关节功能状态：Lysholm 评分总分100 分，分数越少，功能障碍越严重；WOMAC 评分包含疼痛、关节僵硬及日常活动困难程度三方面，共24 项目，分数越少，关节功能越好。

1.3.3 炎症因子及胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor，IGF）水平

治疗前及治疗1 个月后抽取患者清晨空腹静脉血5mL，离心取血清，酶联免疫吸附法检测白细胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白介素-7 受体（Interleukin-7 receptor，IL-7R）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF -α）及IGF 水平。

1.4 统计学方法

采用SSPS26.0 统计软件对数据进行分析，性别等计数资料数据用（%）表示，比较用χ2值检验，病程、年龄等计量资料数据用（）表示，比较用t检验。P<0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度

两组患者治疗1 个月及3 个月后VAS 评分均逐渐降低，观察组患者较对照组患者降低更为明显（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗1 个月及3 个月后VAS 评分对比（，分）

表1 两组患者治疗前、治疗1 个月及3 个月后VAS 评分对比（，分）

注：与治疗前相比，θP<0.05；与治疗1 个月相比，＆P<0.05；与对照组相比，βP<0.05。

2.2 膝关节功能比较

治疗后，观察组患者治疗后膝关节Lysholm评分高于对照组患者，WOMAC 评分低于对照组患者（P<0.05），见表2。

表2 两组患者Lysholm 评分、WOMAC 评分对比（，分)

表2 两组患者Lysholm 评分、WOMAC 评分对比（，分)

注：与治疗前相比，θP<0.05；与对照组相比，βP<0.05。

2.3 炎症水平及胰岛素样生长因子水平变化

治疗1 个月后，两组IL-1、IL -7R、TNF -α及IGF 水平均较治疗前降低，且观察组水平低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症水平及胰岛素样生长因子水平（)

表3 两组患者治疗前后炎症水平及胰岛素样生长因子水平（)

注：与治疗前相比，θP<0.05；与对照组相比，βP<0.05。

3.讨论

膝骨关节炎是骨关节炎中最常见的一种类型，发病率与致残率都较高，目前人口呈老龄化趋势，人均寿命延长，KOA 虽不像心脑血管疾病和恶性肿瘤等疾病一样威胁生命，但也给患者生活质量及公共卫生事业带来了沉重负担。KOA 以膝关节软骨退行性改变为病理特征，病变累及关节囊、滑膜及软骨下骨等结构，其影响因素众多，年龄、激素含量甚至是生活中炊具材质等都会影响其发病。目前治疗上普遍都是对症治疗以延缓疾病进展速度，晚期受损严重者多行手术治疗，上述方法均有其自身局限性，故临床仍在积极寻求既能缓解症状，又能尽可能减少药物及手术损伤的治疗方法，一些诸如软骨修复再生与重建技术渐露头角，本研究采用口服药物联合脉冲射频术应用于临床，观察缓解疼痛及改善膝关节功能的效果，并探讨其对炎症水平的影响机制[6]。

膝关节骨性关节炎最常见的临床症状即为疼痛和关节运动功能障碍，疼痛不能有效控制除加重病情以外还会造成痛性残疾，严重影响身体健康。KOA 发生机制复杂不明，通常认为包含软骨细胞代谢活动失衡导致关节软骨退行性病理改变，承重区域改变和创伤后软骨损伤缺失导致生物力学改变，软骨对机械破坏敏感性增强，再进一步加速关节软骨的丢失，导致关节僵硬疼痛，影响关节功能；软骨细胞受损后会产生血管内皮生长因子刺激新生血管生长，侵袭关节软骨，刺激原本无血管神经的关节软骨生长出感觉神经，同时软骨细胞释放基质降解酶逐步水解软骨基质，刺激周围组织释放白介素、肿瘤坏死因子等炎症介质并自循环，导致感觉神经及周围组织继发炎症反应，产生疼痛。其次是滑膜炎性病变，这是骨关节炎的共同特点，滑膜纤维化增生、基质血管化，滑膜细胞同样释放降解酶及炎症介质，进一步加重滑膜损伤及炎症反应，产生疼痛感，而且还会刺激滑膜上的感觉神经释放神经肽增加对痛觉的敏感性[7-8]。本研究结果显示，两组患者治疗后VAS 评分、WOMAC 评分均降低，膝关节Lysholm 评分升高，且观察组变化幅度大于对照组，实验室指标IL-1、IL -7R、TNF -α 及IGF 水平均较治疗前降低，且观察组水平低于对照组，表明口服塞来昔布联合脉冲射频术可降低炎症反应程度，有效减轻疼痛，改善膝关节功能，效果优于单纯用药治疗。

非甾体抗炎药是临床用来治疗KOA 的一线用药，通过抑制前列腺素合成诱导酶COX-2 来抵抗炎症反应，塞来昔布是COX-2 特异性抑制剂，其机制是抑制TLR4 信号通路活性来减少该通路下游重要物质NF-κB mRNA 表达水平，NF-κB 基因参与调控多种炎症免疫反应过程，TLR4 也调节炎症因子的合成与释放，从而有效减少TNF -α 及白介素等炎症因子含量，抗炎止痛，减少对关节软骨及边缘骨质的破坏，改善关节功能，相关研究也证明其疗效确切，但长期用药会对消化系统等产生一定程度不良反应[9]。

脉冲射频术是一种调整神经电活动且不损伤神经的临床技术，目前广泛应用于抑制癌痛及各种神经病理性疼痛领域，它通过能量调节控制射频针温度，向特定部位释放脉冲波改变神经电活动，破坏负责慢性疼痛信号传导的神经C 纤维，纤维细胞中特定细胞器形状结构改变甚或消失，从而抑制疼痛感觉，恢复关节运动功能[10]。脉冲射频局部高强度电磁场能有效减少IGF-I mRNA表达水平，从而减少合成IGF，减缓骨细胞的有丝分裂及增殖，骨基质降解及基质中胶原合成相应减少，降低骨膜细胞的损伤程度，还可作用于免疫细胞，通过调节免疫功能，阻碍合成前列腺素和花生四烯酸，有效减少细胞炎性因子的产生及释放，从而降低患者血液中的血清炎性因子含量达到抗炎缓解疼痛恢复关节功能的目的，这也与卓泽铭等[11]研究结果一致。

除上述原理之外，还有相关研究表明[4]，脉冲射频还可以通过调节内源性阿片类前体包括脑啡肽原、阿黑皮素原等的mRNA 转录，促进生成相关阿片肽来达到镇痛的临床效果，通过联动调节以上细胞因子，刺激更大程度上的级联反应，避免恶性循环，阻止放大炎症反应，建立起长期缓解疼痛的良性循环机制，膝关节运动功能相应改善[12]。尽管脉冲射频因其微创方式具有伤害小、风险低的优势，应用过程中也需要注意局部皮肤反应及感染可能。虽然取得一定研究成果，但仍存在局限性，比如虽然针对结果结合查阅大量研究资料，推断出一些可能的镇痛抗炎机制，但是对于确切的疼痛来源临床尚无定论，骨骼、周围组织或者滑膜都会影响，另外随访期到3 个月也并不能评价射频脉冲的长期影响，希望可在未来的研究中进一步完善[13]。

综上所述，口服塞来昔布胶囊联合脉冲射频术能够通过降低炎性细胞因子水平、破坏神经纤维疼痛信号传导等机制，有效减轻炎症反应程度，缓解疼痛，促进患者膝关节功能恢复，效果确切，有较好的临床推广价值。