一例重症肌无力合并肺部感染的病例分析

黄天文?李韩平?潘文?李艳

【中图分类号】 R563 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）08--01

1病史简介

1.1 现病史及既往病史

患者，男，41岁，于2019年3月22日因“气促查因”入院。患者自述于2019年1月1日因“体检发现纵隔占位8天”入我院胸瘤外科，CT提示前纵隔肿物，考虑恶性肿瘤，以侵袭性胸腺瘤可能性大。于2019.1.22送手术室在全麻下行经横断胸骨切口左前纵隔胸腺瘤切除术+胸腺扩大切除术+左肺上叶楔形切除术+左肺修补术+左侧胸膜粘连烙断术+双侧胸腔闭式引流术。2019.2.13患者因活动后及平卧气促再次到我院胸科住院，复查胸部CT：1.左前纵隔及左肺上叶呈术后改变，纵隔、心包积液较前变化不大，两侧胸腔积液较前增多伴双肺下叶肺不张;两侧胸膜、心包膜增厚同前;2.右肺中下叶及左肺炎症较前稍增多;予头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染，氨溴索、布地奈德化痰、平喘治疗后好转出院;患者2天前再次出现平卧时胸闷、气促，坐起好转，日常活动无明显气促，轻微咳嗽、咳痰，为白色黏液样痰，无畏寒、发热，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“气促查因”收入我科，患者自患病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。患者2019年3月住院期间发现高血压，予酒石酸美托洛尔25mg q12h口服控压。

1.2 入院诊断

1、气促查因;2、左前纵隔胸腺瘤术;3、不完全性右束支阻滞

1.3 治疗过程

患者入院后予氨溴索雾化祛痰、美托洛尔控制血压等对症治疗，3月23日，患者呼吸困难加重，急查血常规：白细胞10.59×10^9/L，中性粒细胞绝对数8.24 ×10^9/L，血气PO2129mmHg，PCO267mmHg;胸片：考虑两下肺炎症并双侧少量胸水并胸膜增厚，因病情转入ICU治疗，转入诊断：1.肌无力危象;2.重症肌无力;3.左前纵隔胸腺瘤术后;4.不完全性右束支阻滞;3月26日，痰培养见大量阳杆和少量阳球被吞噬，阳杆形似细长棒状，治疗上予静滴氨溴索祛痰，溴吡斯的明缓解重症肌无力症状，3月28日，患者唾液分泌增多，血清肺炎四项：肺炎衣原体IgG抗体（+）;肺炎支原体IgM抗体（+），加用阿奇霉素分散片抗感染治疗;4月1日，患者有发热，右下肺可闻及少量痰鸣音，3.29-4.2行血浆置换和静脉注射人血白蛋白（隔日一次），兰尼碱受体钙释放通道抗体（+）;连接素抗体/人肌连蛋白抗体（+）;乙酰胆碱受体抗体>20nmol/L，痰培养： 金黄色葡萄球菌与假白喉棒状杆菌，治疗上予万古霉素抗感染;4月3日，患者血浆置换效果可，恢复使用溴吡斯的明，一附院会诊诊断：1.重症肌无力肌无力危象 2.吸入性肺炎可能性大 3、胸腺瘤术后，治疗上加用哌拉西林钠他唑巴坦联合万古霉素钠抗感染，甲强龙冲击治疗;4月7日，痰涂片：培养出鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌，停用哌拉西林钠他唑巴坦，改用头孢哌酮舒巴坦钠+万古霉素抗感染，4月12日，患者肺部感染控制可，肌力恢复欠佳，恢复较慢，今日转院治疗。

1.4 出院诊断

1、肌无力危象;2、重症肌无力;3、肺部感染;4、左前纵隔胸腺瘤术后;5、不完全性右束支阻滞

2讨论

症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1-2]。其主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻[3]。

患者入院前有轻微咳嗽、咳痰，入院后查胸片：考虑两下肺炎症并双侧少量胸水并胸膜增厚，血清肺炎四项：肺炎衣原体IgG抗体（+）;肺炎支原体IgM抗体（+），考虑存在肺部感染，根据《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物、多西环素及米诺环素等四环索类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物，阿奇霉素作为新一代大环内酯类抗生素，组织渗透性好，肺组织浓度高，对病原菌还具有明显的抗生素后效应，而且抗菌谱较广，不但对G+菌有较强的抗菌作用，对某些G-菌如流感嗜血杆菌以及支原体、衣原体、军团菌的作用也较强;4月1日，患者有发热，少许痰液，痰培养：金黄色葡萄球菌与假白喉棒状杆菌，对万古霉素敏感，根据药敏结果，治疗上予万古霉素抗感染;4月3日，患者无发热，有少许痰液，一附院会诊诊断：1.重症肌无力肌无力危象 2.吸入性肺炎可能性大 3.胸腺瘤术后，吸入性肺炎最常见的需氧菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞杆菌。对于感染多重耐药病原体的医院获得性患者，若可能有耐药菌，可以使用广谱抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南，根据需要单独使用或联合使用，因此，治疗上加用哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素抗感染;4月7日，痰培养：培养出耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌，对氨苄西林/舒巴坦敏感，尽量根据药敏结果选用敏感药物，因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染，故治疗上改用头孢哌酮/舒巴坦联合萬古霉素抗感染;4月12日，患者肺部感染控制可，但肌力恢复欠佳，今要求转院治疗。

3小结

MG患者发生危象后，应先初步判断其性质，MG危象分为肌无力危象和胆碱能危象，对患者进行充分的体格检查，有助于鉴别这两种危象;对于不同类型的危象，处理方法也有所不同。MG患者合并肺部感染，在抗生素使用方面，应该结合病人的情况、病原学检查结果、生化检查结果、细菌学培养、再根据抗菌药物的药动学和药效学，选择适合的抗菌药物。

参考文献：

中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志，2015，48（11）：934-940.

陈翠红，姬文莉，童华诚.万古霉素血药浓度监测的临床应用[J].中国临床研究，2018，31（11）：1574-1577.

王维治，刘卫彬.重症肌无力管理国际共识（2016）解读[J].中华神经科杂志，2017，50（2）：83-87.