动态CEUS-TIC定量分析对复发性小肝癌的诊断价值

靳丽嘉，唐一植，陈鹏，刘继奎

363医院/西南医科大学附属成都363医院超声医学中心，四川成都610041

前言

小肝癌是一种高致死率、高复发率的常见恶性肿瘤，我国小肝癌发病率位居全世界首位［1］。外科手术切除是治疗小肝癌的常用手段，但治疗后患者肝癌细胞可能出现复发、转移，进而推动病情进展，不利于患者预后生存［2］。因此，肝癌切除术后，对患者进行及时复查十分必要。近年来，随着超声造影（CEUS）技术的飞速发展以及新型超声造影剂的逐渐应用，肝内实质性占位的诊断效能显著提升［3］。有研究指出CEUS 可对肝内小病灶及其治疗效果进行准确评估和诊断［4］。CEUS图像分析不仅能判断复发性小肝癌的性质，同时动态超声造影时间-强度曲线（CEUS-TIC）定量分析可为复发病灶的诊断提供可靠依据［5］。本研究拟探讨动态CEUS-TIC 定量分析对复发性小肝癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年12月至2019年12月在363 医院进行CEUS 检查的159 例肝癌切除术后复发性小肝癌患者，共197个病灶，均经病理确诊。患者包括男134例，女25 例；年龄28～79 岁，平均（51.03±10.64）岁。本次研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①经病理检查确诊为肝癌，无肝外转移；②肿瘤直径≤3.0 cm；③复发患者均为初发肿瘤手术切除治疗后，首次复发；④均为乙肝（丙肝）肝硬化患者；⑤患者可配合接受检查，同意签署知情同意书。排除标准：①合并近期接受其他局部治疗者；②造影剂过敏者；③严重冠状动脉病变者。

1.3 方法

采用GE LOGIQ E9 超声诊断仪进行CEUS 检查，探头频率为3.0～5.0 MHz，机械指数<0.04～0.08，将造影剂（意大利Bracco公司，声诺维SonoVue）溶于5 mL 0.9%生理盐水中。常规检查肝内病灶位置、大小、回声，选取进行观察的最佳切面；经患者外周肘静脉注射2.4 mL 造影剂后，快速推注5 mL 生理盐水，嘱咐患者控制呼吸和频率，确保探头稳定，实时观察目标病灶以及四周肝实质回声强度变化特征，观察4～6 min，储存病灶全部时相，包括动脉期（0～40 s）、门脉期（41～120 s）以及延迟期（121～360 s）；记录注射造影剂后病灶高增强开始时间、等增强开始时间、低增强开始时间以及达峰时间，并分析图像质量满意的病灶TIC。诊断复发的标准［6］：动脉期出现增强，门脉期或延迟期开始消退，且回声低于四周肝实质组织，判断为复发病灶，纳入恶性组，而病灶增强及消退时间与周围肝实质同步，判断为增生结节，纳入良性组。

1.4 观察指标

（1）观察CEUS对复发性小肝癌的诊断价值；（2）观察恶性组和良性组CEUS时相变化情况，包括始增时间、达峰时间、等增强开始时间以及低增强开始时间；（3）观察恶性组和良性组CEUS 各时相表现；（4）评估动态CEUS-TIC 定量参数对复发性小肝癌的诊断价值，计算敏感度和特异度，敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0 软件分析数据，计量数据均符合正态分布和方差齐性分布，以均数±标准差描述，比较行t检验；计数数据以百分比（%）描述，比较行χ2检验；等级资料比较行秩和检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC），并计算敏感度、特异性和曲线下面积（AUC），P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS表现

CEUS 显示良性病灶84 个，恶性病灶113 个，CEUS 对恶性病灶诊断的准确率为85.61%（113/132），见表1和图1。

图1 患者，男，56岁，小肝癌合并乙肝病毒肝硬化Figure 1 A 56-year-old male patient with small hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus cirrhosis

表1 CEUS对复发性小肝癌的诊断价值Table 1 Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in recurrent small hepatocellular carcinoma

2.2 两组CEUS时相变化情况比较

恶性组始增时间、达峰时间、等增强开始时间以及低增强开始时间显著短于良性组（P<0.05,表2）。

表2 两组CEUS时相变化情况比较（± s,s）Table 2 Comparison of CEUS time phase changes between two groups(Mean±SD,s)

表2 两组CEUS时相变化情况比较（± s,s）Table 2 Comparison of CEUS time phase changes between two groups(Mean±SD,s)

组别良性组恶性组t值P值病灶数65 132始增时间21.46±3.74 19.07±2.90 4.929<0.001等增强开始时间47.88±5.41 43.75±4.86 5.400<0.001达峰时间33.15±4.40 26.09±4.02 11.231<0.001低增强开始时间108.53±10.96 91.23±12.23 9.652<0.001

2.3 两组CEUS各时相表现比较

两组动脉期不同时相分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），恶性组门脉期高增强或等增强以及延迟期低增强比例显著高于良性组（P<0.05）。见表3。

表3 两组CEUS各时相表现比较Table 3 Comparison of CEUS findings at each time phase between two groups

2.4 动态CEUS-TIC 定量参数对复发性小肝癌的诊断价值

始增时间、达峰时间、等增强开始时间和低增强开始时间各参数联合诊断的特异度和AUC高于各参数单一诊断的特异度和AUC，见表4和图2。

图2 动态CEUS-TIC定量参数诊断复发性小肝癌的ROC曲线图Figure 2 Receiver operating characteristic curves of dynamic CEUSTIC quantitative parameters in the diagnosis of recurrent small hepatocellular carcinoma

表4 动态CEUS-TIC定量参数对复发性小肝癌的诊断价值Table 4 Diagnostic value of dynamic CEUS-TIC quantitative parameters in recurrent small hepatocellular carcinoma

3 讨论

原发性肝癌早期缺乏明显临床症状和体征，难以发现。小肝癌是一种直径<3 cm 的原发性肝癌类型，随着影像学检查技术的发展，小肝癌检出率不断提升［7］。手术治疗为小肝癌的主要治疗手段，但术后较高的复发率仍然是患者术后预后较差的主要原因［8］。有研究发现肝癌患者术后5年复发率高达约50%［9］。复发性小肝癌病灶由于体积较小，临床症状不明显，故影像学检查成为其临床诊断的重要方式［10］。

原发性肝癌患者大多数合并肝硬化以及慢性肝病，而经过肝癌手术切除的复发性肝癌患者因手术治疗均在一定程度上损害了肝组织、肝内解剖以及血供状况，使得其肝硬化程度更加严重［11］。对于复发性小肝癌，常规超声识别肝内微小病灶存在困难，而彩色多普勒超声对病灶内血流信号的检出率较低［12］。CEUS 作为常规超声的补充，能够显示病灶组织微血管灌注情况，CEUS 可在低机械指数下持续进行动态显像，实时显示造影剂进入病灶以及周围肝实质后直至消退的全过程，能够敏感、动态地显示肝癌病灶内血流动力学特点［13］。有研究显示CEUS 可明显提高对小肝癌定性诊断的准确性［14］。温瑜鹏等［15］研究表明以动脉期快速高增强和门脉期或延迟期呈低增强作为肝癌复发的诊断指标，CEUS 诊断肝癌复发的准确率为87.5%。本研究结果表明CEUS显示良性病灶84 个，恶性病灶113 个，恶性病灶诊断准确率为85.61%（113/132），与既往研究一致，提示CEUS对复发性小肝癌有一定的鉴别和诊断价值。

小肝癌患者术后复发转移的病理特点为血管增生，依靠供血的肝动脉分布扭曲，血供特点在动脉期达到峰值，在门脉期以及延迟期呈明显低回声，表现为“快进快出”的典型特征［16］。但也有研究提出复发性小肝癌较2 cm 以上肿瘤在动脉期、门脉期和延迟期出现等回声比例均升高［17］。故部分复发性小肝癌也可表现“快进慢出”的不典型特征。本研究结果表明两组动脉期不同时相分布比较差异无统计学意义，恶性组门脉期高增强或等增强以及延迟期低增强比例显著高于良性组，由此可见复发性小肝癌病灶存在明显的血流动力学异常。具体而言，恶性组患者CEUS时相表现为动脉期高增强，即为肝动脉供血为主，供血动脉扩张、迂回，造影剂可快速进入；而门脉期和延迟期恶性组患者CEUS 时相表现以低回声改变为主，符合肝癌病灶内血管异常增生的特点［18］。本研究发现恶性组始增时间、达峰时间、等增强开始时间以及低增强开始时间显著短于良性组。分析原因，通常来说细胞分化程度越低，对应的动脉血管越丰富，CEUS 表现为典型的动脉期增强和门脉期消退的特征，而复发性小肝癌患者肝硬化更加严重，肝实质灌注强度较弱，故其肝实质灌注持续时间对应缩短，因此相比于良性组，恶性组CEUS 始增时间、达峰时间、等增强开始时间以及低增强开始时间更短［19］。赖全图等［20］也指出复发性肝癌和原发性肝癌CEUS 时相表现既有相同的地方，又有不同之处，不仅表现为“快进快出”增强模式，也表现为“快进慢出”模式，充分认识复发性肝癌CEUS 的多样性以及复杂性，可提高CEUS 对复发性病灶的诊断价值，总之CEUS 对肝癌术后复发肿瘤有一定的诊断价值。同时，本研究还表明始增时间、达峰时间、等增强开始时间和低增强开始时间各参数联合诊断的特异度和AUC 高于各参数单一诊断，由此可见动态CEUSTIC 定量参数分析可取得良好的诊断效能，提高诊断准确率。因此，对于有小肝癌病史的患者，在超声随访中如若发现可疑病灶，需要对其CEUS表现进行客观分析。对于动脉期明显增强的新发病灶，不论其门脉期和延迟期是否呈明显低回声表现，均需首要考虑小肝癌复发。