不同分型穿透性胎盘植入的MRI特征

路涛，陈雅筝，陈炜妮，李缃琦，郭爱文

四川省医学科学院 四川省人民医院放射科，四川 成都 610072；*通信作者 路涛 345248302@qq.com

国际妇产科协会于2018年提出胎盘植入性疾病（placenta accrete spectrum disorder，PAS）的概念[1]，包含从胎盘粘连、胎盘植入到穿透性胎盘植入的一大类疾病。2011—2015年胎盘植入、穿透性胎盘植入的发病率由0.18%逐渐上升至0.78%[2]。MRI具有无创、无辐射、软组织分辨率高等优点，越来越多地用于诊断胎盘植入性疾病[3-5]；穿透性胎盘植入是胎盘植入性疾病中最严重的类型，临床上容易造成产时及产后大出血、子宫破裂和邻近器官损伤，危害性极大，但其MRI征象缺乏特异性。为提高对穿透性胎盘植入的诊断水平，本研究结合手术表现，回顾性分析本病的MRI表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年5月—2020年5月于四川省人民医院就诊的晚孕期、单胎妊娠、确诊为穿透性胎盘植入的20例孕妇，纳入标准：①超声检查提示可疑胎盘植入；②有胎盘植入高危因素，临床高度怀疑胎盘植入。排除标准：①图像伪影明显者；②因幽闭恐惧症不能坚持检查者。本研究经医院医学伦理委员会批准（2021-282），MRI检查均经孕妇及家属同意，所有孕妇无MRI检查禁忌证。

1.2 检查方法 采用Siemens Aera 1.5T MR扫描仪，16通道体部相控表面线圈。所有孕妇均未使用对比剂。嘱孕妇平静呼吸，扫描范围从横膈至耻骨联合，孕妇取仰卧位，足先进，扫描序列均采用快速成像序列：①轴位及冠状位、矢状位半傅里叶单次激发快速自旋回波序列，视野420 mm，层厚5 mm，间隔20%，矩阵272×320，扫描时间50 s；②轴位及冠状位、矢状位快速平衡自稳态运动序列，视野420 mm，层厚5 mm，间隔0%，矩阵234×384，扫描时间48 s；③矢状位及轴位三维容积内插屏气检查（3D-VIBE），视野400 mm，层厚5 mm，间隔20%，矩阵180×320，扫描时间8 s。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上妇产科疾病诊断经验的MRI医师采用盲法对图像共同进行评价，意见不一致时通过讨论达成一致意见。首先，记录每位患者MRI图像上胎盘的位置、形态和厚度；其次，根据文献报道，纳入MRI图像中提示胎盘植入性疾病的主要征象[6-7]，纳入征象：T2WI上胎盘内低信号带、胎盘内紊乱血管影、胎盘内信号不均匀、子宫下段增宽、胎盘-子宫交界面不清、胎盘凹陷征、胎盘局限性膨隆、胎盘向宫颈内口突出；诊断穿透性胎盘植入的主要MRI征象包括膀胱血管征、子宫浆膜下血管征、膀胱帐篷征、膀胱壁中断、膀胱腔内肿块/结节，宫旁脂肪层内异常血管影[8-9]。

1.4 穿透性胎盘植入的临床诊断标准 根据FIGO 2019年指南[10]将穿透性胎盘植入诊断分为3级：3a级（胎盘组织侵犯子宫浆膜层）手术诊断：肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层，达子宫浆膜面，但膀胱后壁和子宫之间仍存在清晰的界面；病理诊断：送检子宫标本镜下见胎盘绒毛达浆膜层；3b级（胎盘组织侵犯膀胱）手术诊断：胎盘绒毛侵犯膀胱，但不侵犯其他器官，膀胱后壁和子宫之间不存在清晰的界面；病理诊断：送检子宫标本镜下见胎盘绒毛侵出子宫浆膜层，侵犯膀胱壁；3c级（胎盘组织侵犯盆腔其他组织、器官）手术诊断：肉眼可见胎盘组织侵犯阔韧带、阴道壁、盆壁，伴或不伴膀胱受侵；手术诊断：胎盘绒毛侵犯盆腔其他组织、器官。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，不满足条件时采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 20例穿透性胎盘植入患者年龄26～40岁，平均（31.8±4.8）岁，孕龄19～35周，平均（31.6±4.4）周，凶险性前置胎盘18例，无前置胎盘2例。20例均行剖宫产手术，行子宫切除术5例，术中平均出血（2 296±1 364）ml（500～6 000 ml），平均输血（1 265±951）ml（0～3 200 ml）。根据术中及病理结果诊断为3a级穿透性胎盘植入11例，3b级穿透性胎盘植入9例。

2.2 不同分级穿透性胎盘植入MRI征象比较 3a级（图1）主要表现为胎盘内紊乱血管影和T2WI上胎盘内低信号带；3b级（图2）主要表现为胎盘内紊乱血管影、T2WI上胎盘内低信号带、胎盘-子宫交界面不清、胎盘内信号不均匀和子宫浆膜面血管增多；3b级中出现子宫浆膜下血管征5例、膀胱帐篷征1例、膀胱壁中断1例、膀胱腔内肿块/结节3例，无膀胱血管征及宫旁脂肪层内异常血管影征象者。

图1 女，37岁，孕37周，穿透性胎盘植入3a级，2次剖宫产史、2次流产史。A. MRI矢状位示子宫下段增宽、胎盘内粗大流空血管影、胎盘向宫颈内口突起（箭）；B. MRI冠状位示胎盘内片状低信号影，胎盘局部向外突起、胎盘-子宫交界面中断，子宫与膀胱间的脂肪间隙消失（箭）；C. MRI轴位图像示子宫浆膜下血管征（箭）；D.术中大体图像可见胎盘侵及子宫浆膜下、子宫表面血管怒张；E.病理镜下示子宫平滑肌组织内见绒毛组织（HE，×100）

图2 女，32岁，孕30周，穿透性胎盘植入3b级，1次剖宫产史，6次流产史。A. MRI矢状位示胎盘信号不均、胎盘内片状低信号影及膀胱底壁结节影（箭）；B. MRI冠状位示胎盘信号不均、胎盘局部向外突起、胎盘-子宫交界面中断，可见子宫浆膜下血管征（箭）；C. MRI轴位示胎盘-子宫交界面中断，可见子宫浆膜下血管征（箭）；D.术中大体图像可见子宫表面血管怒张、膀胱表面迂曲小血管影；E.病理镜下示子宫平滑肌组织内见绒毛组织（HE，×100）

3a级与3b级患者MRI征象比较，各征象差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。3a级患者胎盘厚度为（5.18±1.22）cm，3b级为（4.53±1.93）cm，差异有统计学意义（t=5.541，P=0.03）。

表1 不同分级穿透性胎盘植入MRI征象比较[例（%）]

3 讨论

3.1 穿透性胎盘植入的临床特征 穿透性胎盘植入为胎盘绒毛穿透子宫肌层全层、达浆膜层下，甚至可穿透子宫浆膜层、侵及邻近器官或宫旁结构。临床上，由于穿透性胎盘与子宫肌层粘连紧密、难以从子宫娩出，更难以同宫旁结构如膀胱壁、小肠、子宫韧带等进行分离，因此易造成产时或产后大出血、子宫破裂和其他器官损伤。当膀胱受侵时，母亲和新生儿的死亡率高达9.5%及24%[8]。

本研究20例穿透性胎盘植入患者中，18例为凶险性前置胎盘，即有前次剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘覆盖子宫瘢痕处。因此，具有胎盘植入两大高危因素即前置胎盘和剖宫产史的患者，应警惕发生穿透性胎盘植入。本研究中，5例行子宫切除术，所有患者术中出血超过2 000 ml，出血量最大者达6 000 ml，术中平均输血量均超过1 000 ml。因此，穿透性胎盘植入危害严重，产前精准诊断有助于多学科协作、做好充分的术前准备，降低母婴发病率和死亡率。

按照2019年国际妇产科协会对分娩时胎盘植入性疾病的临床诊断分级[10-12]，本研究中3a级11例，3b级9例，未出现子宫旁侵犯患者。

3.2 穿透性胎盘植入的MRI特征 Bourgioti等[8]研究认为穿透性胎盘植入未穿透子宫浆膜层时，不具有典型的MRI征象，难以与胎盘植入鉴别；当侵犯膀胱时，可能出现多种MRI征象；当侵犯宫旁时，可出现典型的宫旁血管征。

本研究显示，胎盘内紊乱血管影和T2WI上胎盘内低信号带在穿透性胎盘植入3a级和3b级均较常见。胎盘内紊乱血管影是指在T2WI上，胎盘内部深面迂曲、增粗的血管流空信号影，有研究认为尽管在不同程度的胎盘植入中均可见紊乱的血管影，但在穿透型胎盘植入中血管异常尤为明显[13]。T2WI上胎盘内低信号带通常大小不一、随机分布，是胎盘植入性疾病中最常见的MRI征象，组织学上与发生植入部位出血、坏死后纤维素沉着有关[14]。穿透性胎盘植入更易发生出血及胎盘内新生血管形成，因此导致以上两种征象较为常见。

3b级常见MRI的征象还包括胎盘-子宫交界面不清、胎盘内信号不均和子宫浆膜下血管征。正常情况下，可在T2WI上观察到胎盘-子宫交界面表现为连续的低信号线；当胎盘植入未突破子宫浆膜层时，大部分病例仍可见胎盘-子宫交界面，但当胎盘植入穿透子宫浆膜面、侵及膀胱时，由于胎盘穿透子宫肌层全层，导致胎盘与子宫分界不清，此交界面中断、消失，因此该征象对穿透性胎盘植入是否侵及膀胱有一定的提示作用[15-18]。胎盘内信号不均为胎盘内中等到明显不均匀信号，该信号不均匀通常是由胎盘内紊乱血管影和T2WI上胎盘内低信号带造成，3b级患者胎盘中的信号不均较3a级明显，推测与胎盘内低信号带范围更大、数量更多以及与胎盘内紊乱血管影流空效应更加明显有关。子宫浆膜下血管征表现为胎盘母体面到子宫浆膜下迂曲、增粗的流空血管影，甚至可形成膀胱血管征或宫旁血管征。Bourgioti等[5]研究认为子宫浆膜下血管征和膀胱血管征为预测穿透性胎盘植入的独立危险因素。但由于本研究样本量较小，两组以上征象无显著差异。

本研究发现3a级患者胎盘厚度明显高于3b级。正常胎盘厚度为2～4 cm，本研究中所有穿透性胎盘植入患者的胎盘厚度均明显增加、超过4 cm，且3a级患者胎盘厚度增加更加明显。有研究认为在穿透性胎盘植入中，胎盘常出现聚拢、呈驼峰状改变，导致胎盘异常增厚[19-20]。但当穿透性胎盘植入局限于子宫浆膜层时，胎盘厚度增加尤为明显，其原因有待进一步研究。

总之，穿透性胎盘植入尚未突破子宫浆膜面、侵犯膀胱时胎盘厚度明显增加；不同分级穿透性胎盘植入MRI表现有一定的差异，但本研究样本量较小，MRI征象的诊断效能尚需增加样本进一步研究。