快速康复理念支持下的护理干预在全胃术后患者中的运用

傅丽桑，杨媛萍，周秀花

1.莆田学院附属医院护理部，福建莆田 351100；2.莆田学院附属医院胃肠外一科，福建莆田 351100；3.莆田学院附属医院全科医学科，福建莆田 351100

我国是胃癌高发国家，每年新增胃癌患者约68万例，超过4/5的患者确诊时已经达到晚期，5年生存率低于34%，严重威胁患者的生命安全。手术是目前国内外治疗胃癌的主要手段，国外医学者对于早中期胃癌患者选用术前放化疗结合手术治疗，国内医学者更倾向于药物、手术、靶向治疗、放化疗等综合方案治疗[1]。全胃切除术对技术要求高、创伤性强、术后并发症发生率高，部分患者应激反应强。围术期护理干预是保证手术顺利进行，优化手术治疗效果的基础。快速康复理念以循证医学为基础，通过优化围术期护理方案减轻手术创伤，加快患者恢复速度，缩短住院时间[2-3]。目前快速康复理念护理干预模式已被广泛应用到胃肠外科、心胸外科、妇产科等各类手术中，在全胃切除术中的应用也明显增多，取得了满意的护理效果。该文方便选取2019年10月—2020年11月该院收治的全胃切除术术后患者62例，就快速康复理念支持下的护理干预方法及效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的全胃切除术术后患者62例，根据不同护理方案分为常规组、快速组，每组31例。快速组中男23例，女8例；年龄42～81岁，平均（64.3±4.7）岁；手术方式：行全胃切除伴食管空肠吻合术7例，全胃切除伴食管空肠吻合术(根治性全胃切除术)2例，腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术22例。常规组男24例，女7例；年龄38～79岁，平均（64.7±4.8）岁；手术方式：行全胃切除伴食管空肠吻合术9例，全胃切除伴食管空肠吻合术(根治性全胃切除术)2例，腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究获得医院伦理委员会审批。

纳入标准：①经手术病理学检查确诊为胃癌；②均符合全胃切除术指征；③年龄38～81岁；④患者及其家属知情同意，并签署《知情同意书》。

排除标准：①心脏疾病者；②凝血功能障碍者；③精神疾病者；④自身免疫系统疾病者。

1.2 方法

常规组采用常规护理。术前告诉患者手术相关注意事项，禁食、禁水12 h，常规留置尿管、胃管。术中对液体加温、保暖措施无特殊要求，术后要求患者尽量卧床休息。

快速组行快速康复理念护理。（1）术前护理：①健康宣教。护理人员在9：00-11：00期间选择合适时间对患者及其家属进行健康宣教。通过小视频、案例分析、健康知识手册等多种方式结合通俗易懂的语言进行疾病相关知识讲解，让患者及其家属了解手术的必要性、有效性，手术过程、意义、存在的风险。介绍医师团队取得的成就，让患者放心配合治疗。告知患者及其家属快速康复理念指导下护理干预的原理、目的、方法，不留置胃管的好处，对术前准备工作、术中护理要点、术后自护知识有一定的了解，提高配合度。②身体功能评估。术前对患者进行全面检查，详细了解患者病史、用药史，评估患者身体功能。对有冠心病、高血压、慢阻肺等基础疾病患者进行针对性优化处理，提高患者对手术的耐受性。告知患者抽烟不利于术后呼吸功能恢复，叮嘱患者戒烟酒。③心理护理。护理人员应尊重、理解患者，熟悉患者的基本心理特征。与患者耐心沟通，倾听患者的心声，拉近与患者之间的关系，获取患者的信任。学会运用语言沟通技巧，了解患者的内心想法，分析患者的心理状态。通过正念训练、放松法、深呼吸法、认知疗法进行心理疏导，缓解焦虑、恐惧等负面情绪，减轻患者的心理压力。列举成功案例，鼓励病友之间加强交流，相互鼓励，增强信心。引导家属在生活、精神上全面支持患者，精心照顾患者，让患者无后顾之忧地接受手术及相关治疗。④准备工作。术前鼓励患者适量运动、心肺功能训练，如爬楼梯、扩胸运动、吹气球、打太极等，增加呼吸肌肌力，增加血液中含氧量，增强心肺功能。无需留置胃管和长时间禁食，术前禁食6 h、禁饮2 h，术前2 h时口服脉动500 mL，满足机体对能量的需求，维持水电解质平衡。术前30 min预防性使用抗生素，术后可适当缩短抗生素使用时间。做好备皮及术前检查工作，准备好急救药品。（2）术中护理：严格执行无菌操作技术，手术室内温度维持24°C，湿度维持55%～60%。做好保温措施，固定好输液管道，将输注的液体加温至37°C输入，防止体温过低加重心血管的负担及细胞功能的损伤。协助患者取舒适体位，配合麻醉医师优化麻醉方案，采用短效麻醉剂联合肌松药进行麻醉的效果好，安全性高。根据手术时间合理安排补液顺序，密切关注患者血氧饱和度、呼吸、面色等生命体征变化情况，记录尿量，严格控制补液量。配合医师传递器械，减少切口暴露和器械摩擦音，缩短手术时间，提高手术成功率。（3）术后护理：①强化基础护理。与麻醉医师、主治医师、手术医师研究术后恢复方案，实施针对性护理。每隔30 min巡视一次，记录患者心率、中心静脉压、血压等生命体征相关检测数据变化情况，及时反馈给主治医师。动态监测患者的心肺功能，定时清理口腔分泌物，保持口腔卫生、呼吸通畅，必要时给予吸氧。麻醉苏醒后帮助患者定时翻身、拍背，告知患者不要剧烈咳嗽，适量饮水。告知患者手术治疗情况，尊重患者的知情权，让患者安心接受后续治疗。明显躁动者给予短效镇静催眠药，分析引起躁动的原因，减少血流动力学的异常波动、保持氧气的充足供应。②疼痛护理。护理人员每天用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估患者的疼痛程度，分析导致疼痛相关影响因素。对于中重度疼痛患者，术后2 d持续硬外膜输注镇痛药物可有效缓解疼痛感，减轻应激反应、负面情绪。轻度疼痛者可通过听歌、看电影、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛感，减少镇痛药物的使用。协助患者取舒适体位，提高患者的舒适感，减轻疼痛反应。③体位护理。术后将患者平稳送至病房，头部偏向一侧，去枕平卧8 h。清醒后取半卧位，便于引流、呼吸。帮助患者定时翻身、按摩四肢，被动运动双下肢，促进血液循环，防止发生静脉血栓。④饮食护理。术后无需留置胃管，早期输注营养液可满足机体能量需求，促进胃肠功能恢复。术后6～12 h内口服少量温开水，静脉补液量控制在1 500～2 000 mL/d。术后第1天开始进食流质饮食，由每2小时30 mL开始逐渐增加，并根据肠功能恢复情况逐渐向半流质饮食、正常饮食过渡。腹腔引流者根据腹部体征，引流量及白细胞情况等及时拔除引流管，在医师指导下制订康复计划，尽早开始活动，从床上被动运动过渡到四肢主动运动，踝泵运动，抬臀运动等，再逐渐开始下床运动。

1.3 观察指标

对比两组患者住院总费用、住院时间、护理满意度评分、术后肛门排气时间、并发症（吻合口漏、咽喉疼痛、肺部感染、恶心呕吐）发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和在百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理效果比较

所有患者均顺利完成手术，手术成功率为100%。快速组住院时间、住院总费用、术后肛门排气时间均低于常规组，且护理满意度评分明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理效果比较（±s）Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups(±s)

表1 两组患者护理效果比较（±s）Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups(±s)

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2.2 两组患者并发症发生率比较

快速组并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 讨论

近年来，随着人们饮食习惯的改变，生活压力和精神压力的增加，胃癌发病率持续升高。具有发病率高、早期诊断率低、5年生存率低、手术根治率低、病死率高的特点。近年来，胃癌发病年龄逐渐年轻化，尤其是事业型青年人长期过度熬夜、喜食腌制熏烤类食物、饥饱无度、吸烟酗酒导致营养失衡、免疫力降低，引起慢性胃部炎症，早期症状不典型，容易误诊或者漏诊。全胃切除手术属于大型手术，对施术者技术、设备要求高，全胃切除对患者来说是一个较大的应激事件，患者容易产生焦急、紧张、恐慌等负面情绪，导致情绪、血压不稳定，不利于手术的顺利进行[4]。以往临床常在术后留置胃管便于输送食物、药物或进行胃肠减压。但是胃管的压迫和刺激会引起呕吐、恶心、咽喉不适，不利于痰液的顺利排出，形成溃疡、肺部炎症或急性咽炎，不利于肠道功能恢复，延长了患者的住院时间，加重了患者的经济压力。随着人们对护理要求的增加，常规护理缺乏针对性，被动护理、一对多护理方式不能满足患者的需求，缺乏针对性，导致护理效果不佳，延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担，导致患者满意度不高。所以，有效的护理方式对手术患者的康复有重要作用。

快速康复理念最先由丹麦医生Kehlet、Wilmore提出，以患者病理生理条件为基础，对围术期护理措施进行全面优化，尽可能减少应激刺激，以最小的创伤、最低的风险、最好的疗效、最快的康复为护理目标，提升患者的满意度。快速康复理念主张全胃切除手术患者在术后不留置胃管，留置胃管对咽喉吞咽反射感受器有刺激，呕吐发生率更高[5-6]。对于免疫力差、高龄患者，留置胃管进行胃肠减压时患者不适感明显，咽喉分泌液增多会阻塞呼吸道，引起肺部感染。且消化液大量流失会使酸碱值和水电解质失衡，不利于术后恢复。所以，不留置胃管可减少外科手术的术后应激反应，有利于患者术后心理状态的调节，也方便患者早期进食，具有可行性。黎介寿院士在2007年快速康复理念引用于胃肠外科、结直肠外科[7]。以加快患者康复进程为护理目的，通过优化护理方案、微创技术、优化麻醉技术为患者提供高效、优质的护理服务，改变以往常规胃肠外科手术严格禁食禁水、常规留置胃管的习惯，减少留置胃管产生的应激反应，保护胃肠道，加快术后身体机能恢复，从而有效缩短住院时间，减少治疗费用，减轻患者的经济压力、心理负担。林焕焕等[8]研究发现研究组术后住院时间（10.72±2.84）d、住院费用（3.88±0.24）万元、并发症发生率（4.76%）均低于对照组(P＜0.05)，说明快速康复理念降低了术后并发症发生率，加快了患者的康复进程。该文中快速组住院时间（17.2±2.4）d、住院总费用（4.7±0.8）万元、术后肛门排气时间（17.8±2.4）h、并发症发生率（6.45%）均低于常规组(P＜0.05)，与学者研究结果具有一致性。快速康复理念主张在常规护理基础上进行强化、细节化，多数患者对手术疾病相关知识了解较少，尤其是老年患者记忆力减退，免疫功能降低，对手术的耐受性差，应激反应强烈[9-10]。在术前对患者进行有效沟通，通过健康教育、心理护理纠正错误意识，提高患者对手术、护理要点、并发症防范相关知识的了解，纠正错误思想误区，提高自护能力[11]。加强心肺功能锻炼、做好心理准备，提高了患者对手术的耐受度，减少手术意外事件发生。同时改善肺功能，降低术后肺部感染、咽喉疼痛等并发症发生率。术中及术后护理以快速康复为护理目标，结合国内外护理经验对常见的护理安全隐患进行分析，结合患者实际情况采取个体化、针对性的护理措施，排除不利于患者康复的危险因素，防患于未然[12-13]。例如术后疼痛是患者常见的病理生理反应，不同患者麻醉苏醒后疼痛程度不同，对疼痛的耐受度也不同。剧烈疼痛不仅影响患者的心情，也不利于治疗的顺利进行。疼痛会加重患者的应激反应，增加手术风险。术后疼痛会加重患者烦躁、焦虑等负面情绪，降低治疗依从性和对康复的信心[14]。快速康复理念采用优化镇痛技术，通过术中优化麻醉药物的使用，优化镇痛镇静效果，短效麻醉剂联合肌松药起效快，对患者呼吸、心率、平均动脉压等指标影响小，避免了血流动力学波动对手术安全性产生的不良影响，减少苏醒期躁动、疼痛反应，使手术能顺利实施[15-16]。在术后合理使用镇痛药物，减轻患者的疼痛感，同时加快胃肠功能的恢复速度，缩短患者的住院时间。术中低体温会增加心肌耗氧量，降低血小板功能，引起寒战，增加切口感染风险，损伤凝血功能。术中通过使用保温毯、液体加温、调节室内温度等措施可维持体温稳定，降低低体温发生率[17]。合理补液是稳定生命体征，满足身体功能需要的关键，加强液体管理可防止液体外渗、空气栓塞发生率。警惕胃癌手术患者术后常见并发症，结合患者自身情况分析存在的护理风险，提前采取防御措施，鼓励患者早期进食、活动，限制补液量，加速器官功能恢复，降低并发症发生率，缩短患者的住院时间，提升患者的满意度，让患者及其家属有一个良好的就医体验，也有利于促进医院长期的可持续发展。该文研究结果显示，快速组护理满意度评分（93.6±2.1）分显著高于常规组（80.9±3.5）分(P＜0.05)，说明患者对快速康复护理理念的满意度高。快速康复理念支持下的护理干预丰富了护理内容，激发了护理人员的工作积极性，提高了风险防范意识，提升了护理工作效率，加速了患者的康复进程，缩短了住院时间，减轻了手术创伤，降低了并发症发生率，帮助患者尽快回归正常生活，满足了患者的护理需求，取得了满意的护理效果。

综上所述，全胃切除术属于侵入性操作，会对患者生理功能产生较大影响，具有风险性。采用快速康复理念指导下护理干预提升了护理质量，丰富了护理内容，通过持续、高效、优质的护理服务降低了全胃切除术患者术后恶心呕吐、肺部感染、咽喉疼痛发生率，加速了患者的康复进程，实现了快速康复的护理目的，患者的住院时间短，恢复快，护理效果显著,是一种有效、可行的护理方案，值得在全胃切除术患者中推广应用。