基于IMPACT模式指导下ECMO团队成员培训及效果的研究

赵 震，刘慧君，廖魏魏，汤 杰，方振根，韩 鑫，麦 钊，周 丰

中南大学湘雅医院，湖南410008

体外膜肺氧合(ECMO)是指将病人的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再重新通过静脉或动脉灌注回人体内，以维持人体各个器官的灌注和氧合，可以有效地改善低氧血症，为严重的可逆性呼吸衰竭和(或)循环衰竭的病人提供长时间的心肺支持，使得心肺得到充分休息，为抢救病人及病人心肺功能恢复赢得时间[1-2]。ECMO治疗为一种新型医疗干预手段，医生及病人对其在危重病人救治过程中的心肺支持和疗效有一定的认可[3-6]，尤其是新型冠状病毒肺炎疫情暴发，ECMO医疗技术得到快速发展。但是，由于ECMO技术理论和技术专业性强,操作实践中不确定性因素较多,对ECMO团队成员的综合素质和技术水平都具有较高的要求。目前，院内ECMO团队成员绝大部分由科室的不同层次医护人员临时组建，在理论基础及操作实践中标准不统一。甚至部分成员在对物品的准备、上机、撤机等操作熟悉程度相对较低，容易发生错拿、少取、操作缓慢等情况,尤其是低年资成员，在一定程度上影响医护配合及救治成功率。IMPACT培训模式[7]是现代企业采用较多的培训模式，主要包括：确定培训需求(I)、定义特定的培训项目(M)、产生学习工具(P)、采用培训技术(A)、考核培训效果(C)、跟踪(T)6个方面的内容。既有一定的操作性又方便对整个流程的管控。因此，本研究在对我院急诊科ECMO团队成员需求现况调研的基础上，寻找存在的问题及需求，有针对性地引入IMPACT企业培训模式，在提升团队成员综合水平，统一操作标准，改善流程等方面取得了良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年7月，在急诊科主任和护士长的支持下，经过半年的筹备，急诊科ECMO小组正式成立。小组成员14名，包括外科医生1名，ICU医生4名，ICU护士9名。小组医生从事重症医学专业有5年主治以上工作经验，熟练掌握床旁超声、血管切开及穿刺技术等，小组护士从事重症护理专业有5年以上工作经验，熟练掌握床旁血透技术、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管及独立护理危重病人的能力。见表1。

表1 ECMO团队成员一般资料 (n=14)

1.2 问卷设计

查阅国内外相关文献，结合科室现状，自行设计急诊科ECMO团队成员需求调查问卷，经过2轮专家函询，最终形成6条一级指标、27条二级指标，各级指标均予以赋值。问卷分为2部分：第1部分为填表说明；第2部分为ECMO团队成员需求条目，采用Likert 5级评分法，每个条目量化为5个等级，按照非常需要、较需要、一般需要、不太需要、完全不需要依次赋值5～1分，分值越高表示ECMO团队成员越需要具备此项知识或技能。该调查问卷信度为0.975，结构效度为0.924。

1.3 问卷调查

结合科室ECMO开展情况，对14名ECMO团队成员进行问卷调查，共发放问卷14份，回收有效问卷14份，经数据统计结果分析，团队成员现阶段对ECMO基础理论知识、ECMO病人监测及并发症、ECMO相关技能操作培训、ECMO相关文书、ECMO沟通技巧5项一级指标及23项二级指标需求较高。见表2。

表2 急诊科ECMO团队成员培训需求结果单位：分

1.4 IMPACT模式指导下ECMO团队成员的培训

1.4.1 确定培训需求(identify training needs,I)

参考急诊科ECMO团队成员需求调查问卷数据统计分析结果，结合科室ECMO开展情况，确定ECMO基础理论知识、ECMO病人监测及并发症、ECMO相关技能操作培训、ECMO沟通技巧、ECMO相关文书5项需求较高的指标作为ECMO团队成员的培训大纲。

1.4.2 制定培训内容(map the approach,M)

参考《ECMO:危重病体外心肺支持》[8]《体外膜肺氧合治疗专家培训手册》[9]《体外膜肺氧合》[10]对目标资料进行归纳、筛选、总结，有针对性地确定包括ECMO基础理论知识、ECMO病人监测及并发症、ECMO相关技能操作培训、ECMO沟通技巧、ECMO相关文书5项培训大纲下的23项具体培训内容。

1.4.3 根据培训内容，制定培训方案(produce learning tools，P)

成立授课小组，根据培训内容，结合现有教学条件，制定培训方案，包括理论授课、实践教学、情景模拟及参观交流共70学时，详见表3。①理论授课：依据培训对象和课程类别建立培训课程库,如建立培训课程模板、PPT文件、培训辅助资料(案例、道具等),依据所用类别建立培训素材库,对培训需要使用的案例、事件、视频资料等进行整理入库；②技能操作授课：利用学习讲座、案例分析、技能操作演练等对ECMO团队成员进行培训和指导；③参观学习：组织团队成员到兄弟单位参观学习、交流等。

表3 急诊科ECMO团队成员培训课程方案

1.4.4 选取合适的培训技术(apply training techniques，A)

培训过程中,采用每次打卡、定期统计、集中授课的方法进行培训。同时，适当利用一些先进的教学设备,如电脑、多媒体、投影仪、模拟人等,采用PPT课件、视频、影像、现场模拟操作等形式实施教学,并通过微信群、QQ群等通信手段进行相关问题的讨论、宣教,以增强培训效果。

1.4.5 考核培训效果(calculate measurable results,C)

ECMO小组成员培训结束后进行严格的理论和操作技能考核，评估培训效果。

1.4.6 实际演练(track on going follow-through，T)

ECMO小组对于科室符合ECMO指证的危重病人积极开展ECMO治疗，把握每次实际演练的机会。同时，积极与院内多科室协作，尤其是重症监护室、体外循环中心。派小组成员去轮科，将培训学到的知识、技能应用于实践中,确保培训效果。

1.5 观察指标

①理论考核：理论知识培训结束后,进行ECMO相关知识考核,90分以上为合格，不合格成员给予补考。②操作技能考核：操作技能培训结束后,分别对小组成员进行考核。护理组着重考核ECMO预充、ECMO机器故障排除、ECMO联合血液透析技能操作。医生组着重考核ECMO经皮插管技能操作、ECMO切开插管技能操作。采用规范化的操作技能考核表进行评估,80分以上为合格，不合格成员给予补考。

2 结果

2.1 急诊科ECMO团队成员培训考核得分

急诊科ECMO团队成员培训理论和操作考核得分为(92.10±2.98)分，详见表4。

表4 急诊科ECMO团队成员培训考核

3 讨论

ECMO作为一种操作复杂、风险性高、并发症多的新医疗技术手段，其实施过程对ECMO成员综合水平要求较高[11-12]。我国ECMO起步晚，发展快，尤其是新型冠状病毒肺炎疫情以来，各医院科室根据自身需求建立了ECMO团队，但团队成员综合水平却存在较大差异[13-14]。因此，如何将科室目前存在的问题与团队成员现阶段发展需求相结合，适时寻找合适的培训方法对ECMO团队成员进行系统化的培训和管理，提高团队成员整体综合水平是每位ECMO团队管理者首先考虑到的问题。自ECMO团队成立以来，科室管理者就时刻紧抓团队建设和管理，从未放松对团队成员理论和技能培训。但是，以往的培训效果欠佳，多数成员反映理论知识记不住，运行原理不理解，ECMO治疗遇到问题难以解决，技术操作不熟练，文案书写不完善，存在较多遗漏等问题。分析原因，主要是团队成员采取被动学习，超出了现阶段自身需求，导致接受能力下降、积极性低。针对该问题，本研究引入IMPACT企业培训模式，改变了以往的学习方式，学习内容为团队成员根据自身情况选择的，容易接受，积极性高。而且，学习方式多样化，理论知识结合实践，后期还有实际操作演练及培训考核。因此，新的培训模式开展后，团队成员ECMO的相关理论知识和操作技能水平都得到提高，ECMO的管理也更加系统化、体系化，为ECMO专科发展奠定了基础。

4 小结

ECMO作为一项新的治疗手段应用于医疗行业，推动了现代医疗的进步，ECMO团队的建立，为ECMO技术实施提供了有力保障。然而，在国内还未出台统一培训与管理标准[15]的情况下，如何找到适合自身ECMO团队的培训和管理模式，是目前每个医院面临的重要问题。本研究根据ECMO团队发展现状，经过不断尝试，形成了符合自身团队的培训模式，有利于今后ECMO团队的培训和管理。但本研究在培训需求的界定以及医护团队模拟培训方法的实现还存在一些争议，在今后研究中将继续探讨，寻找合理的解决方法。