危机资源管理模拟培训对产科急救团队合作及沟通的影响

吴 娜，黄 蓉，单珊珊，许晨莹，江 会

同济大学附属第一妇婴保健院，上海201204

母婴保健关系整个社会的稳定与发展，而助产更是母婴安全息息相关的重要环节。在瑞典，助产士教育实行模拟和技能培训，以使学生为临床实习做好准备[1]。然而我国大多数院校仍旧以传统教学为主。如何在临床实践中促进助产士助产技能及临床实践能力的提高，是目前有待讨论的问题。当今医疗教育飞速发展，作为管理者、教学者，应该充分借助模拟演练这一崭新教学模式，将临床带教、学校教育与模拟培训相结合，让参与者深入场景，进一步强化知识，改善临床技能和提升团队精神及凝聚力，提高助产人员能力，改善孕产妇分娩结局[2]。危机资源管理(crisis resource management，CRM)起源于航空业。20世纪70年代，美国国家运输安全委员会发现，超过70%的航空事故都是人为失误造成的[3]。有研究显示，大多数错误与团队合作失败有关，而非知识或技能的不足[4]。这一关键认识触发了基于模拟的危机资源管理培训项目的开发，该项目侧重于核心团队行为，如领导、沟通、态势感知和资源利用。危机资源管理可改善多部门的沟通，提升团队协作能力，改善病人医疗结局[5]。借助危机资源管理的模拟培训，可以有效提升培训效果。我院拥有全国占地较大的妇产科模拟培训中心，借助中高端模拟人，特举办助产模拟训练营，获得学员一致好评。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2020年12月之前均未参加过模拟培训课程的23名助产士及产科医生为研究对象。按照学员的工作年限进行分层分组，每组均由低、中、高年资学员组成，其中试验组(12名)及对照组(11名)。纳入标准：在综合性或专科医院产房工作时间>1年。排除标准：参加培训时未从事产房工作。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 培训工具

采用高仿真模拟人SimMom、SimBaby,科玛助产模型，SP+低仿真半身分娩模型，复苏安妮(挪度公司)进行培训。同时结合模拟中心的录像及影音系统，便于记录及回放模拟过程，通过显示屏显示后台设置的产妇生命体征及胎心状况，导师在后台操作相关参数。

1.2.2 培训课程

培训课程严格按照培训目标设计，涵盖理论、技能、沟通、团队合作，让学员充分参与。课程时间为2 d，包括5个场景(肩难产、新生儿窒息复苏、产后出血、子痫、即刻剖宫产)。

1.2.3 培训方法

根据场景对不同人员的需求将11名对照组学员分为2个或3个小组，先参与到模拟场景，由学员自荐1名助产士作为组长，其余助产士承担治疗、巡回、接生、待产等职责。医生学员担任产科医生。场景运行时给予团队合作量表打分及评价。再进行理论授课→录像回放→深度讨论。

试验组采用“简短理论讲授→分项技术练习→综合模拟演练→录像分析总结”[6]模式进行培训。首先给予简短理论讲授，培训者对基本知识、理论进行PPT回顾。分项技术练习：肩难产、新生儿窒息复苏等单项技能操作。综合模拟演练：分组对高仿真模拟人进行模拟抢救，如产后出血、子痫，同时进行全程录像，考察团队中是否确认领导者，是否安排好角色和职能分工，演练过程是否保持有效沟通。在演练前熟悉模拟环境，了解环境中的物品、药品和设备等。录像分析总结：模拟结束后进行录像回放，发现模拟过程存在的问题，进行讨论，并对此次培训发表相应看法及建议[2]。危机资源管理针对危急处理的7大核心处理原则为：①熟悉事件发生环境；②参与、分享并回顾处理方案；③确认危机处理的主导者，团队成员认领自身角色并做好配合；④团队成员间高效的沟通；⑤必要时及早呼叫帮助；⑥要多点分布注意力，避免只顾某一项工作；⑦合理分配工作负荷。试验组培训课程按照以上原则设计，着重让学员掌握以上技能和核心理念。试验组同样根据场景对不同人员的需求分为2个或3个小组，由学员自荐1名助产士作为每组组长，其余助产士担当治疗、巡回、接生、待产室等职责。医生学员担任产科医生。导师必要时担当儿科、麻醉医生。场景运行时给予团队合作量表打分及评价。

1.3 评价方法

1.3.1 团队合作

临床团队合作量表(Clinical Teamwork Scale,CTS)[7]，用来评估产科急救模拟的团队表现，Kappa系数为0.78，肯德尔协调系数0.95，具有较高的内部一致性，组内相关系数(ICC)为0.98。量表包括团队管理的5个不同领域(沟通、决策、角色责任、情境意识、人文关怀)，共14个条目。每个条目(除第9条)得分0～10分，其中0分代表差到不可接受，1～3分表示为差，4～6分表示一般，7～9分表示好，10分表示非常棒。总分为0～130分，分数越高代表团队表现越好。条目9为目标定影(target fixation)，为是非性评价条目，是指在模拟场景中，学员产生了隧道视觉对整个场景运行产生的阻碍[7]。类比危机资源管理原则第6条“要多点分布注意力，避免只顾某一项工作”。场景运行时培训导师现场打分评价。此量表主要评估产科应对急救模拟的团队表现，训练营的运行场景涵盖产科常见急危情况，选用此量表可以更好地评估学员的团队合作情况。

1.4 资料收集方法

场景运行时，由培训导师按照团队合作量表，对每组学员的团队综合表现当场打分评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组CTS得分比较

试验组条目9非目标定影10名，目标定影2名；对照组非目标定影7名，目标定影4名，两组比较，差异无统计学意义(P=0.371)，其他CTS条目得分比较见表2。

表2 两组CTS条目得分比较单位：分

3 讨论

在医疗保健领域，麻醉学是第1个将危机资源管理原则纳入临床医生培训的专业。在20世纪80年代末，Gaba及其同事认识到，传统的麻醉学培训侧重于病人管理的技术方面，而不是团队表现的行为方面[8]。为了解决这个问题，他们开发并实施了麻醉危机资源管理(ACRM)。这是一门基于模拟的课程，专注于关键的团队合作技能，如动态决策、人际沟通和团队领导[9]。麻醉危机资源管理被世界各地的麻醉师广泛接受和采用[8]。随着航空和麻醉学科的成功应用，危机资源管理现在广泛应用于医学各个领域。尤其适合提高急救团队的整体性能，本研究结果显示，试验组在沟通维度的思维透明、闭环式沟通，情境意识维度中整体情景意识，决策维度中的全面决策，角色责任维度中职责角色明确、发挥领导作用得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1 危机资源管理模拟培训可以提高团队配合及领导力

当前许多医疗问题可能是由于没有识别问题、没有呼叫上级、没有明确的职责及角色定位、缺乏有效沟通、抢救设备未定点放置所致[4]。尤其是团队合作及沟通，临床上存在分工不详、各自做事、缺乏沟通的情况[10]。团队培训是有效实现紧急产科模拟培训的关键因素，并被认为能够改善临床结局。澳大利亚一项产科多学科模拟培训研究表明，通过模拟培训，提高了紧急情况下产科医生及助产士的团队合作、沟通、领导和决定优先次序的能力[11]。悉尼大学护理学院通过浸入式模拟培训，提高了急诊护士的沟通、决策制定、任务管理及情景意识[12]。团队配合及沟通被认为是针对各层次医务人员非技能培训中的核心关键点[13]，对于能否提供最佳护理也至关重要[14]。翟燕珺等[15]也通过模拟情景教学法提高了新入职助产士评判性思维、沟通能力、团队合作能力。而这些都可以促进团队成员形成思维透明、闭环式沟通，职责明确，进而促进团队领导者对当前情况进行全面决策及发挥领导作用。因此，在今后的产科模拟培训中，应推荐多学科跨专业的危机资源管理培训，提高团队合作力，实现闭环式沟通，充分发挥各自角色功能，从而更好地改善孕产妇临床结局[2]。

3.2 危机资源管理模拟培训有别于传统讲座，极大提高培训效果

模拟培训的目的是为了发现问题、解决问题、提升助产士的综合能力。本研究采用小班制、工作坊的模式，区别于传统的考试及考核，创造了安全的培训环境，消除学员的心理负担，让参与的助产士愿意且能够积极地参与基于模拟的危机资源管理培训。Tabatabaeian等[16]的研究证实，相比单一授课式培训，采用讲座与模拟结合的混合培训极大提高了学员满意度。Eftekhari等[17]通过工作坊的培训方式改变了助产士及产科医生对会阴侧切的态度和行为。参与者在学习中模拟临床环境中的真实情况，从而形成有效和令人满意的学习。Urbanová等[18]指出虚拟病人可以深化和提高学习效果，解决具体的助产问题，减少临床环境中的错误。在危机资源管理培训中，利用标准化病人，可以减少对真实病人操作的风险，同时也可以对临床罕见及危急重症疾病反复培训演练，在一定程度上为学员创造了安全的环境。Grobman等[19]的研究中也强调提供安全的环境，可以让参与者从容地进行操作，并且他认为模拟是提升而不是考核，评估者不应带有批评性语气，而是给与参与者鼓励和肯定。孙成娟等[20]也强调使学习者在无风险的环境下进行情景教学和实践活动，提高了团队的配合能力。通过深度讨论，让学员能够始终保持关注学习，导师通过技巧，委婉地引导学员挖掘深层次的原因，而不是采用生硬、批判性的语气和态度。Ostovar等[21]也指出模拟培训中深度讨论可提高学员满意度。通过引导性反馈，让学员发现自己的问题，进而可以提高评判性思维[22]。因此，根据参与者在学习中使用不同水平的模拟培训，提供多种学习情境和场景，并模拟临床环境中的真实情况，可以获得有效和令人满意的学习效果。

4 小结

基于危机资源管理的模拟培训可以提高医护人员整体团队合作能力，优化沟通，提升思维透明和强调闭环式沟通，通过提高整体情景意识来提高医护人员对于全局把控的整体意识，通过提高全面决策能力来提高领导力，明确职责和角色定位，强调各司其职，从而提高医护人员的综合实力，进一步改善孕产妇结局。