半量尿激酶原溶栓后早期PCI与延迟PCI治疗STEMI早期心功能的对比研究

李凡 陈晨 郭靖涛 罗东雷 周江

[摘要]目的通過对比观察半量尿激酶原溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与延迟PCI对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期心功能的影响，探讨STEMI患者行半量尿激酶原溶栓联合早期PCI治疗对早期心功能的疗效。方法随机选取2019年9月至2021年5月在承德市中心医院住院的50例行半量尿激酶原溶栓联合早期PCI治疗的STEMI患者为试验组，同时期的50例行延迟PCI治疗的STEMI患者为对照组，比较两组患者早期心功能的变化情况，包括脑钠肽（BNP）水平，患者入院时、出院前及出院后1个月的左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）指标及出院后1个月内主要不良心血管事件发生情况。结果试验组患者在入院时LAD、LVEDD、LVEF指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），试验组入院时BNP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组出院前LAD水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组LVEDD、LVEF指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;试验组出院后1个月LAD、LVEDD水平显著低于对照组，LVEF水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组出院后1个月内主要不良心血管事件发生情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论半量尿激酶原溶栓联合早期PCI较延迟PCI的STEMI患者在1个月内心脏结构及心脏功能的恢复有显著优势;随访两组患者出院后1个月内主要不良心血管事件发生情况未见明显差异。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;半量尿激酶原溶栓;心功能

[中图分类号]R542.2+2    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）05-0001-05

A comparative study on the effects of early PCI after half dose urokinase thrombolysis versus delayed PCI on early cardiac function in patients with STEMI

LI Fan1    CHEN Chen1    GUO Jingtao2    LUO Donglei2    ZHOU Jiang2

l.Graduate School，Chengde Medical University，Hebei，Chengde 067000，China;2.Department of Cardiology，Chengde Central Hospital，Hebei，Chengde 067000，China

[Abstract] Objective To observe the effects of half-dose urokinase thrombolysis （HDUT）combined with early percutaneous coronary intervention （PCI）versus HDUT combined with delayed PCI on early cardiac function in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods A total of 50 patients with STEMI treated with HDUT combined with early PCI who were hospitalized in Chengde Central Hospital from September 2019 to May 2021 were randomly selected as the experimental group，and 50 patients with STEMI treated with delayed PCI during the same period were selected as the control group. The changes in early cardiac function，including the level of brain natriuretic peptide （BNP），the levels of left anterior descending coronary artery （LAD），left ventricular end-diastolic dimension （LVEDD）and left ventricular ejection fraction （LVEF）at admission，before discharge and 1 month after discharge，and the occurrence of major adverse cardiovascular events within 1 month after discharge was determined and compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the experimental group and the control group in the levels of LAD，LVEDD and LVEF at admission （P>0.05），and the BNP level in the experimental group was significantly lower than that in the control group at admission，with statistically significant differences （P<0.05）. The LAD level in the experimental group was significantly lower than that in the control group before discharge，with statistically significant differences （P<0.05），and there were no statistically significant differences between the two groups in the levels of LVEDD and LVEF （P>0.05）. LAD and LVEDD levels in the experimental group were significantly lower than those in the control group 1 month after discharge，and the LVEF level was significantly higher than that in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the experimental group and the control group in the occurrence of major adverse cardiovascular events within 1 month after discharge （P>0.05）. Conclusion The combination of HDUT and early PCI has a more significant advantage than the combination of HDUT and delayed PCI in the recovery of cardiac structure and cardiac function of STEMI patients within 1 month. There is no significant difference between the two groups in the occurrence of major adverse cardiovascular events during the followup within 1 month after discharge.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Halfdose urokinase thrombolysis;Cardiac function

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首要的治疗原则是尽快地缩短患者从发病到开通梗死相关血管（infarction relate artery，IRA）的时间，尽早恢复梗死相关区域心肌的血液灌注，减少梗死及相关区域的心肌损伤和坏死，降低心力衰竭发生率。目前仍有许多STEMI患者由于延迟就医或错过直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）而选择延迟PCI，根据2016年国家卫计委PCI网络所统计的信息，即使最乐观的估计，接受直接PCI的患者仅为STEMI总人数的26.6%（55 833/210 000）[1]。因此在没有机会尽早就诊或转诊至具备急诊PCI资质的医院的情况下，采取更快捷、有效的早期再灌注治疗方案，可能会对STEMI患者产生更好的疗效。本研究探究半量尿激酶原溶栓联合早期PCI治疗对STEMI患者早期心脏结构及心脏功能的恢复是否有优势，同时为STEMI患者早期再灌注治疗提供一种新的选择，在减小全量溶栓后PCI出血风险的同时适当延长直接PCI时间窗，能够使STEMI患者获得更快捷及有效的心肌再灌注治疗。

1    资料与方法

1.1    一般资料

随机选取2019年9月至2021年5月在承德市中心医院就诊的STEMI患者100例，其中半量尿激酶原溶栓联合早期PCI组（进行半量重组人尿激酶原溶栓且有意愿行PCI的患者50例）为试验组，延迟PCI组（进行保守药物治疗8～14d后有意愿进行延迟PCI的患者50例）为对照组。两组患者年龄、性别、合并高血压、合并2型糖尿病、吸烟史、体重指数（BMI）、梗死部位及Killip分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2    纳入及排除标准

纳入标准：①符合STEMI的诊断标准⑵;②生命体征及血流动力学平稳。排除标准：①年龄>80岁;②有溶栓禁忌证患者;③对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克患者;④相同部位的再发心肌梗死患者;⑤恶性肿瘤、肾功能衰竭患者。

1.3    方法

基础治疗：所有患者首次医疗接触均立即给予阿司匹林（北京曙光药业有限责任公司，国药准字H11021614）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542）300 mg嚼服;肝素（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020505）60 IU/kg静脉推注，最大量不超过5000 IU。所有患者住院期间给予口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，皮下注射低分子肝素5～7 d，每日2次，据患者病情给予扩冠、利尿、调脂、降压、改善心脏远期预后等药物治疗。

半量尿激酶原溶栓联合早期PCI （试验组）：入选患者入院后立即开通静脉通路给予半量重组人尿激酶原（天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003）25 mg，溶栓开始后2 h评估溶栓效果。临床判断溶栓成功的STEMI患者于溶栓后3～24 h内行冠状动脉造影检查，根据冠状动脉造影结果判断是否行PCI治疗;临床判断溶栓失败的STEMI患者立即给予冠状动脉造影检查，行补救PCI。

延迟PCI （对照组）：入选患者为因延迟就诊或拒绝早期PCI及溶栓治疗而错失早期再灌注时机的STEMI患者，住院期间均给予基础治疗，术前对患者进行常规检查，依据患者具体情况选择合适的时机行冠状动脉造影检查，据患者冠状动脉情况行PCI治疗。

1.4    观察指标

观察患者心功能指标，包括入院时脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，入院时、出院前及出院1个月的左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室壁瘤指標的变化情况;同时比较两组患者出院后1个月内主要不良心血管事件发生情况，包括心源性猝死、充血性心力衰竭、再发心肌梗死及复发心绞痛。

1.5    统计学分析

时应用Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    两组患者治疗情况

试验组有4例（8.00% ）患者溶栓后胸痛症状未完全缓解，抬高的ST段下降<50%，行补救PCI。46例（92.00%）患者溶栓成功后3～24 h内接受诊断性冠状动脉造影，其中有5例患者经冠状动脉造影检查后判断不需要行支架置入。对照组50例患者均需行支架置入。

2.2    两组患者入院时BNP、心脏超声比较

试验组入院时BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组入院时心脏超声提示LAD、LVEDD、LVEF、心室壁瘤比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3    两组患者出院前心脏超声比较

试验组出院前心脏超声提示LAD水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组出院前LVEDD、LVEF、心室壁瘤比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4    两组患者随访1个月的心脏超声比较

试验组LAD、LVEDD水平低于对照组，LVEF 水平高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05），两组患者心室壁瘤比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5    两组患者出院后1个月内主要不良心血管事件发生情况比较

两组患者出院后1个月内均未出现心源性猝死及再发心肌梗死事件;两组患者充血性心力衰竭及复发心绞痛发生事件比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表5。

3    讨论

心肌梗死再灌注的目标是实现心外膜血管的早期、完全并且持续的再通，并且心脏微循环血管能够恢复正常的血流灌注，一般认为发生心肌梗死2 h内（特别是在1 h内）是实现心肌早期再灌注的“黄金时间”，及时开通IRA通常可以挽救50%以上的心肌。如果能够实现12 h内给予再灌注治疗，有利于减少心肌梗死的面积，挽救更多的心肌细胞。若延误IRA开通的时间，会加重心肌细胞的损伤、水肿、坏死及微循环血管的阻塞，甚至出现急性心力衰竭导致严重的并发症，即使再有效的治疗方案仍无法恢复心肌组织的灌注[3-4]。对于STEMI患者的早期再灌注治疗策略，欧美国家药物溶栓与早期PCI治疗比例相当，对于我国人群，早期以溶栓治疗为主，目前以早期PCI治疗为主，而《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》中强调STEMI患者的救治应贯彻因时、因地制宜的理念，选择合理的策略[5-6]。

溶栓后早期PCI自研究起一直备受关注，ASSENT-4 PCI研究通过全量瑞替普酶溶栓联合早期PCI组治疗，因其3个月的心血管事件的发生率明显高于直接PCI组且小出血的发生率也较高而提前终止研究[7-8]。虽然溶栓后早期PCI的研究一直饱受争议，但对溶栓后早期PCI的探讨从未停止，EARLY-MYO试验给予STEMI患者半量阿替普酶，随后3～24 h行早期PCI，单一终点均不劣于直接PCI组[9]，该研究也为溶栓后早期PCI提供了新的思路和方向。

目前我国各地区胸痛中心建设数量尚未能满足需求，医疗资源分布不均衡，医疗技术及诊疗水平参差不齐。而目前新一代溶栓药物对开通IRA的疗效已有明显提升，在发病早期进行溶栓治疗甚至优于直接PCI治疗;另外就诊及转运时间长也是目前患者不能接受早期再灌注治疗的关键问题，目前许多地区已实现急救现场、救护车等开展溶栓治疗，目前药物溶栓治疗早已不是STEMI 患者治疗的终止，而作为心肌梗死治疗的“中转站”，为接下来的PCI赢得了宝贵的时间[10-11]。

本研究纳入半量尿激酶原溶栓联合早期PCI 治疗的患者50例，其中溶栓失败的患者有4例，随即行补救PCI，溶栓成功的患者有46例，溶栓成功率达92%，高于标准剂量尿激酶原溶栓的理论值，该项结果提示半量尿激酶原溶栓并未增加溶栓失败率。而且，经过半量尿激酶原溶栓治疗后行冠状动脉造影检查，有5例患者无需行PCI 治疗，说明经半量尿激酶原溶栓在一定程度可以尽早开通“小斑块大血栓”的IRA，并减少支架置入的数量。住院期间BNP的水平可反映患者左室重塑的程度，与左室功能障碍的严重程度呈正比[12]，本研究中半量尿激酶原溶栓联合早期PCI的患者BNP水平明显低于行延迟PCI的患者。心脏超声结果显示，入院时两组患者LAD、LVEDD、LVEF及心室壁瘤比较，差异无统计学意义，其原因可能在于心肌梗死后心脏结构的改变需要一定的时间，有研究表明，在心肌梗死后第3天，相关的心肌重构因子开始表达，在第7天对心肌发生重构[13]，因此两组在PCI治疗前心脏结构未见明显差异，出院前半量尿激酶原溶栓联合早期PCI患者较延迟PCI患者的LAD结果差异有统计学意义。出院一个月后随访LAD、LVEDD、LVEF差异有统计学意义，该项结果说明半量尿激酶原溶栓联合早期PCI可以较延迟PCI显著改善患者房室间压力阶差及早期心肌的纤维化及心肌的重构，对患者早期心功能的恢复产生积极作用。相关研究也发现半量尿激酶原溶栓联合早期PCI治疗对患者心功能显示出较好的疗效及安全性[14];另有研究显示半量瑞替普酶溶栓后行早期PCI治疗可获得较好的安全性及心肌灌注水平[15]。针对1個月内主要不良心血管事件发生情况的随访结果显示，半量尿激酶原溶栓联合早期PCI患者较延迟PCI差异无统计学意义，但较延迟PCI存在改善的趋势，考虑该研究随访时长较短，样本量较少，需进一步跟进随访及扩大样本量加以证实。

早期接受半量溶栓药物治疗为患者行早期PCI赢得了时间，避免了患者为等待直接PCI错失早期再灌注治疗的时机而被迫选择延迟PCI治疗的方案。错失心肌再灌注的“黄金时间”可引起心肌发生进一步的坏死，进而影响远期预后。本研究显示STEMI患者选择半量尿激酶原溶栓后早期PCI治疗显著地改善了患者早期心功能，给就诊于基层医院或转运时间长的STEMI患者多了一项选择，使患者于基层医院便可以获得早期再灌注治疗的机会，为基层医院患者多了一项保障。

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