急性带状疱疹神经痛并发肺血栓栓塞3 例

急性带状疱疹神经痛 (acute herpetic neuralgia,AHN) 是指水痘-疱疹病毒侵犯感觉神经纤维，使其相应分布区域皮肤出现疱疹及疼痛症状，并且疼痛发生在疱疹出现后的1 个月以内

。肺血栓栓塞(pulmonary embolism, PE) 是一种临床上常见的较为严重的疾病，死亡率较高

。目前国内外文献中较少报道AHN 并发肺血栓栓塞病例。因该病起病急、致死率高，疼痛科医师处理此类情况缺乏相关临床经验。现报道我院疼痛科3 例AHN 并发肺血栓栓塞病例，以提高对该病的认识和重视，采取有效预防措施，减少不良后果发生。现报告如下。

1.病例资料

病例1：女性，63 岁，因“左头面部疼痛25 天，发现疱疹22 天”入院。既往高血压病史7 年。入院体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：NRS 评分8。左侧额部及顶部可见片状结痂。左眼睑充血水肿。左头面部触痛明显，轻度红肿，无皮温升高。入院查胸部X 线示：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 T 波低平 (II V4 V5 V6)。入院诊断：左头面部带状疱疹神经痛、高血压病。入院后行半导体激光照射、三氧自体血回输、神经阻滞等治疗。入院后7 天病人出现胸闷不适，测血压96/66 mmHg，心率每分钟89 次，复查心电图：窦性心律 T II III aVF V5 V6 低平倒置。考虑冠心病，给予治疗。10 小时后病人诉胸腹部不适，测血压80/65 mmHg，心肌酶检查：肌酸激酶199 U/L，肌钙蛋白I 0.08 µg/L，给予奥美拉唑保胃治疗。3天后病人仍诉胸闷、气短，平卧位加重，端坐位可缓解。心脏超声示：EF 61%，右心增大、肺动脉高压；左室舒张功能减低；二尖瓣反流（少量）；三尖瓣反流（中量）。此期间病人血氧波动在91%～96%。血气分析：酸碱度7.4，二氧化碳分压 31.1 mmHg，氧分压60.8 mmHg，氧饱和度 91%，D-二聚体 2.0 μg/ml。双下肢静脉彩超示：双侧肌间静脉血栓形成。CTPA示：右侧二级、三级肺动脉栓塞，左侧肺动脉根部、二级、三级肺动脉栓塞。明确诊断肺血栓栓塞后病人转呼吸科治疗，建议病人行溶栓治疗，病人家属拒绝，给予病人口服华法林抗凝治疗。病人症状改善后出院，住院时间20 天。

为做好汉江流域水资源调度和配置工作，统筹协调防洪、供水、发电、航运、生态等要求，保障汉江流域供水安全，实现一库清水向北流，建议国家有关部门尽快批复汉江流域水量分配方案，汉江流域用水总量指标、用水效率指标和水功能区达标管理指标方案，汉江流域加快实施最严格水资源管理制度技术评估实施方案；尽快批复建设汉江流域水资源监控管理系统；尽快建立汉江流域水资源管理与保护联席会议制度，提供各相关涉水部门协商议事的沟通平台；加快推进汉江流域水资源统一调度工作和南水北调中线一期工程水量调度工作，使得汉江流域水资源管理工作有据可依，管理手段切实可行。

(1)导管感染:引起导管感染的原因很多,①置管时导管对血管内膜的机械性损伤引起的静脉炎;②置管过程中未严格遵守无菌操作原则;③置管后护理不到位:敷料出现渗血、浸湿后未及时更换敷料;换药时未严格遵守无菌操作原则;④护理人员对患者的健康教育不到位,患者文化程度各有不同,个别留置导管的患者回家后处理不当,导致导管内污染,若未及时更换敷料则易导致逆行感染;部分患者害怕损伤导管,活动量少反而导致血栓的出现。

病例2：女性，64 岁，因“左胸背部及左上肢疼痛伴疱疹10 余天，疼痛加重2 天”入院。既往高血压病史5 年。入院体格检查：两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：NRS 评分8。左侧C

-C

椎旁压痛阳性，无放射痛；T

-T

左侧椎旁压痛阳性，无放射痛；左胸部、左上肢内侧、左背部可见疱疹后结痂，沿C

-T

神经走行分布，局部皮肤触痛。入院诊断：左上肢及左胸背部带状疱疹神经痛、高血压3 级（高危）。入院后行半导体激光照射、三氧自体血回输、左侧C

-T

椎旁神经阻滞等治疗。入院9 天后行左侧C

-T

椎间孔脉冲射频手术治疗。术后平卧4 小时后下床活动无异常。术后1 天病人因情绪激动突发一过性晕厥，心率、血压下降，后出现意识不清，判断病人发生呼吸心脏停搏，立即进行心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸等生命支持，病人生命体征相对平稳后，紧急床旁心脏超声示：右心大，三尖瓣反流（大量），肺动脉高压，左心功能减低。下肢深静脉超声示：左胫后静脉及双小腿肌间静脉血栓。考虑病人发生肺血栓栓塞可能性大，立即进行溶栓、抗休克等对症治疗。经抢救及各种生命支持治疗后病人生命体征趋于平稳，复苏及时有效。病人转入重症医学科继续生命支持治疗，查D-二聚体249.60 μg/ml，纤维蛋白原降解产物666.99 μg/ml。经40 天的康复治疗后病人无生命支持情况下神志清楚，但仍有反应迟钝、发热、腹泻等情况，病人家属要求出院转至上级医院继续治疗，住院时间50 天。

AHN 是疼痛科常见病，以上3 例AHN 病人均在住院期间发生肺栓塞，2 年内同一疾病相继发生3 次PE，应该提高对该疾病的重视。3 例病人同为AHN，疱疹部位不同，但发生了PE，其原因可能是疼痛在一定程度上影响了病人的活动量，使下肢血流减慢，血液淤滞，容易形成血栓

；同时，在治疗急性带状疱疹的过程中使用了少量的激素，可能在一定程度上造成了病人水、钠潴留，血液进一步淤滞促进了血栓形成

。Limb 等

2009 报道1 例成年男性带状疱疹并发肺炎和血栓导致下膝截肢，考虑带状疱疹血栓形成与血管炎和游离蛋白S缺乏有关。从3 个病例的特点来看，均为AHN 病人，年龄均在60 岁以上，均有高血压病史，其中第3 位病人还有冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、脑梗死等病史。多项研究表明，高血压、冠心病不能成为静脉血栓形成的独立危险因素，但高龄及脑梗死病史为静脉血栓形成的危险因素

。是否以上因素共同导致了PE，有待进一步研究。

病例3：男性，82 岁，因“左下肢间断疼痛20天，疱疹10 余天”入院。既往高血压病史20 余年。冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后2 年，规律口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、瑞舒伐他汀等药物治疗，无心前区不适发作。2 年前曾发生“脑梗死”，给予药物治疗后好转，未留后遗症。入院体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：发作时NRS 评分9。L

、L

、L

棘间压痛，左侧梨状肌压痛阳性，右侧阴性。双侧4 字试验阳性。双侧直腿抬高试验及加强试验阳性。左踝关节稍肿胀，左小腿肌力4 级，感觉稍减退，右下肢感觉及肌力正常。入院诊断：左下肢带状疱疹神经痛、高血压3 级（高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、脑梗死。入院后行激光照射、腰椎旁神经阻滞治疗等治疗。入院后8 天，病人多次指脉氧监测低于90%，但无胸闷等不适。胸部CT 示：右肺上叶陈旧病变两肺炎性改变，结合临床病史，两肺多发结节，部分钙化，冠脉支架术后改变。考虑病人肺血栓栓塞可能，查D-二聚体 4.55 μg/ml，纤维蛋白原降解产物10.11 μg/ml。肺CTPA 检查提示两肺多发肺血栓栓塞。双下肢深静脉超声检查未见明显异常。转呼吸科继续治疗，查床旁双下肢深静脉超声示：左侧小腿肌间静脉血栓。给予伊诺肝素皮下注射抗凝治疗7 天后复查凝血功能示：D-二聚体0.66 μg/ml，纤维蛋白原降解产物 2.22 μg/ml。指标接近正常，病人治疗过程中未出现胸闷气短等不适，病人要求出院，住院时间24 天。

2. 讨论

本文以数字图像处理技术和机器视觉技术为基础，在罗晶等人的研究成果基础之上，对颗粒状农产品的分选进行了分析和研究，拟以生活中常见的大枣、花生和开心果为研究对象，根据这种颗粒状农产品的主要特征，考虑到实验分选的颗粒状农产品其在外在形状上差异不大，然后对其有长短轴、RGB颜色空间和纹理特征等进行特征提取和筛选，然后用KNN算法进行特征筛选，得到能够代表图像的本质特征。下一步工作就是通过在PC机上进行实验验证，进而将该算法应用到实际农产品的分选，最终实现对颗粒状农产品的分选。

疼痛科医师应采取哪些防范措施预防肺栓塞的发生呢？第一，提高对PE 的认识水平，D-二聚体高的病人进一步查双下肢深静脉彩超和肺CTPA 检查排除PE 的发生，提高警惕。所有入院病人进行血栓风险评估，年龄大于40 岁或有其他危险因素存在者行D-二聚体检查。文献表明D-二聚体对静脉血栓形成敏感性较高，但特异性较差

，临床上可以用于排除急性肺栓塞，若D-二聚体含量＜500 μg/L，则基本可排除肺栓塞

。血栓风险评估与D-二聚体相结合用于肺栓塞及深静脉血栓的筛查，准确性更高。第二，对于血栓风险评估风险较高的病人，可采用一定的预防措施，包括药物预防和物理预防

。第三，通过观察发现带状疱疹神经痛的病人发生肺栓塞的概率高于其他疼痛疾病病人，考虑原因为带状疱疹神经痛不仅为单一疾病，同时伴随其他器官合并症，应及时邀请相关学科会诊，以提高诊断准确率和规避风险。第四，对于一些因疼痛疾病活动减少的病人，尤其是行微创介入治疗后需短暂卧床休息的病人，可指导病人进行股四头肌功能锻炼、足踝的主动及被动活动、抬高下肢、规律按摩下肢肌肉等促进血液回流，避免血栓形成

。

综上所述，急性带状疱疹神经痛并发肺栓塞发生较少，但其起病急、病情严重、致死率高，临床医师尤其是疼痛科医师应对该疾病提高警惕，积极预防，降低该疾病发生率及误诊率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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