中美医疗保障制度比较研究

何香婷 胡士佳

摘要：通过对中美医疗保障制度进行简单的梳理及对比，总结经验，可为我国医疗保障领域的改革提供借鉴和方向。中美的医保体系存在共同性和差异性，我国在法律建设方面亟待加强，在政府和市场的关系方面应深入思考。同时，应辩证看待美国医疗保障体系，取其精华，促进我国医疗保障制度的发展。

关键词：医疗保障;制度比较;中美

近几十年来，社会发展日益蓬勃，经济水平逐渐提高，科学技术不断进步，使得人们越来越关注卫生健康问题，世界各国也一直在积极推进卫生保健系统的改革。美国保障型的社会保障模式，在欧美发达国家中保障水平是最低的，但是有可以借鉴的地方。相对中国而言，以医疗保险主导的美国卫生保健体系在法律法规、医疗执业规范、政府引导、服务定位等方面均发展成熟、体系完整。同时，美国医疗领域的社会工作也发展较快，从社会因素角度出发更好的加强了医患沟通和提高了患者的生活质量。通过中美医疗保障制度的发展比较，总结美国医疗保险制度具有一定的借鉴意义，可以为我国医疗保险体系改革提供方向。

一、中美医疗保障制度发展

中国的医疗保障体系始建于新中国成立后的1951年。政府机关及事业单位人员享受由财政提供经费的公费医疗，企业职工享受由企业缴费的劳保医疗。随着农村集体经济组织的建立，国家实行了由政府补助、乡镇集体经济提供资金的农村合作医疗制度。随着中国改革的深入、我国医疗保障制度改革的推进，1998年确立了城镇职工医疗保险制度，该制度开始实行社会统筹与个人账户相结合的模式。随后，我国在农村地区推出新农村合作医疗制度（2003年，即新农合）;2007年针对城镇居民出台了城镇居民医疗保障制度。

2016 年，国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中，提出了“推进城镇居民医疗保险制度和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医疗保险制度”的要求。至此，我国基本医疗保险制度得以基本完整，保障了城乡居民以及城镇职工等人群的权益。而到了2020年底，根据相关的数据统计，我国的基本医疗保险的参保率已经高达95%以上，基本达到了对人群的全覆盖。2020年，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了新的改革发展目标，即“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。我国医疗保障制度体系建设将会更上一层楼。

而美国是实行医疗市场化最典型的国家，是当前世界上唯一没有实现全民医疗保险的国家，这与美国自由市场经济制度是分不开的。医疗保险制度是美国卫生保健体系的重要组成部分，主要包括公共医疗保险制度和商业医疗保险制度。公共医疗保险由联邦政府、联邦和州政府共同筹资，主要覆盖那些无法得到雇主提供医疗保障的弱势群体、特殊群体等，其中医疗保险照顾计划最为重要，是美国整个卫生保健体系的核心部分。而商业医疗保险不具有强制性，是自愿的，涵盖主要是在职的职工，主要由雇主提供的商业保险，也有一小部分人从社会组织或保险提供商直接购买医疗保险等。

二、中美医疗保障制度比较

（一）中美医疗保障制度覆盖范围比较

从政策覆盖上看，我国医保政策逐渐覆盖城镇职工、城乡全体居民以及流动人员等，基本实现政策全覆盖。从我国多层次的医疗保障体系上来看，第一层次的基本医疗保险制度覆盖了我国95%的人群，即城镇职工、城乡全体居民等;第二层次的企业补充医疗保险，是由雇主为公司员工提供的，对基本医疗保险起到补充作用;第三层次的商业健康保险，以个人自己购买为主，一定程度上满足了个性化的需求;第四层次的慈善公益、医疗救助，主要是来自社会的帮助等，通过帮助困难人群参保，或是直接帮助因为患病导致生活困难的人，对困难人群进行覆盖。综上，可以看出我国的医疗保障基本实现了全民覆盖。

再看美国的医疗保障覆盖面，从美国医疗保障制度发展历程，我们可以看出，美国医疗保障主要是以商业健康保险为主，以市场为主导。早期的医疗保险是纯商业性质的，个人购买，覆盖面很低。之后又建立了老年和残障健康保险、医疗援助资助制度以及儿童健康保险计划等制度，重点覆盖人群是老年人、儿童等弱势群体。其余的人群仍是由自己购买高昂的商业保险，同时高昂的费用也是越来越多人失去保险的主要原因。多次改革对医疗保险覆盖面的增加并没有实质的推动。与此同时，美国没有医疗保障的人数也在逐年增多。

（二）中美医疗保障制度缴费水平比较

我国医疗保障制度缴费涉及基本医疗保险，其中，职工医疗保险是由用人单位和职工两方一起承担的，用人单位缴费一般是职工工资总额的6%左右，而职工缴的费一般是本人工资收入的2%。而我国城乡居民基本医疗保险的筹资机制是除个人缴费外还有财政补贴。2021年发布的《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中，明确了国家财政补贴的标准以及个人缴费的标准，即“居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元;同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。”除此之外，特困人员、返贫致贫人口等困难群众参保的个人缴费，还可通过医疗救助获得参保资助。

就美国的医疗保险缴费来说，其颁布的老年和残障健康保险、医疗援助资助制度和儿童健康保险计划等制度，属于医疗救助形式，参与医疗救助的人本身属于困难群体，他们不需要进行缴费或者只需要承担很少的一部分费用，这部分缴费要低于中国。但美国的商业医疗保险费用昂贵，同时存在医疗成本浪费等问题。

（三）中美医疗保障制度政府责任比较

中国的医疗保障制度经历了一个政府主导、政府责任缺失和政府责任回归的历程。中国早期的医疗保障制度主要是由政府進行主导，无论是城市的公费医疗、劳保医疗还是农村的合作医疗，都彰显着政府责任。但随着集体经济的解体和合作医疗制度的不复存在，政府也在较长的一段时间内没有出台相应的医疗保障方案，导致较长一段时期内中国大部分人没有医疗保障，政府责任明显缺失。2007以来的医疗改革再次明确了政府在医疗保障制度的责任，之后的政策更是明确指出要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府的职责，政府和市场的关系在我国医疗保障制度改革中一直是值得关注的话题。

美国人崇尚自由竞争，深信市场经济，强调个人对自己负责，对政府持怀疑态度。在医疗保障领域，美国强调市场的作用，以市场为主导，政府只负担极其有限的责任。这也就是美国为何迟迟未能建立医療保障体制的主要原因，美国1935 年开始在全国建立社会保障制度，但是医疗保障的项目60年代才开始进行，而且只是提供给老年人和残障人士的，对于有工作的人员一直强调市场主导，政府只是通过制定法律、法规进行监督而已。奥巴马医改也释放一个明显的信号，将在医疗保障制度中加强政府的责任。今后美国政府在医疗保障领域将不仅仅只提供医疗补助和进行商业健康保险监督的作用，美国政府将会直接参与到美国医疗保险的供给中去，对于商业健康保险的监督也将更加严格。

三、结论

通过对中美医疗保障制度进行比较，可以得出，第一，在我国医疗保障法律体系建设上，我们应该加强建设，达到制度上的完备，从而保证全体人民可以享受到医疗服务。我国医疗保障体系的改革需要有科学的顶层设计、完善的法律依据，为各地的改革提供依据与方向，改革更要因地适宜，视具体情况灵活运用。第二，在政府与市场关系方面应进行深入思考。市场与政府的关系不是此消彼涨的关系，而应该是相得益彰。在完善医疗保险制度的同时，鼓励大力发展商业健康险、医疗互助在内的多元化市场化保障制度，发挥市场的作用，也要鼓励其他所有制形式医疗机构的发展。但也要发挥政府监管的作用，控制医疗市场的风险。同时，我们也要警惕美国医疗保险体系过度发达带来的风险、美国的医疗效率和医疗成本不对等、美国医疗体系运行中的成本浪费等问题。我们需要结合自身国情，寻找合适的路径和方法。

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