分段式自我管理评估与干预对青少年固定正畸病人自护能力、应对方式及口腔健康的影响

袁 隽，唐俊芳，黄新然，李敏瑜

国内调查数据显示，青少年牙颌畸形患病率超过60%[1-2]，虽然通过固定矫治器矫正畸形(正畸)可以完成治疗，但是受结构特殊性影响，加之青少年时期是生理和心理迅速转变阶段，青少年正畸病人50%～60%>会发生牙釉质脱矿，超过50%治疗中会有牙龈炎，其中10%病人可能出现牙周组织受损[3]。而持续2 年及以上的正畸治疗期，青少年如果能够对口腔健康做好自我管理，提升主观治疗意愿与依从性，则能有效保障治疗顺利进行，改善口腔健康。由于青少年固定正畸步骤与实现的复杂性，国内相关研究报告十分少见[4-5]。自我健康管理代表机体对自身健康信息、风险因素分析、预测与预防的全过程。评估青少年病人是否准备改变，对改变的准备是否成熟，基于彻底改掉不良习惯的目标，激发其内在动力，是提升健康自我管理干预效果的重要手段[6-7]。所以，本次研究基于处于不同改变阶段青少年固定正畸病人的认知、行为习惯与决策，通过调查影响自我健康管理的因素，进一步探索分段式自我管理评估与干预对青少年固定正畸病人自护能力、应对方式及口腔健康的影响效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择2019年7月—2020年12月在医院收治的青少年全口固定矫治正畸病人116例(其中男47例，女69例)作为调查对象。纳入标准：年龄12～18岁；由科内正畸医生确诊并接受固定正畸治疗；佩戴固定矫治器≥3个月；听说读写良好，且可以正常沟通；接受治疗前牙釉质发育正常、口腔卫生习惯良好。排除标准：治疗前已存在龋病、牙龈炎等问题；仍无法独立完成刷牙等口腔护理；有严重牙周疾病、全身系统性疾病等；存在长期饮可乐、高糖等习惯。所有病人及监护人对本研究知情同意。将116例病人按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组58例。其中观察组男24例，女34例，年龄(14.68±1.70)岁；对照组男23例，女35例，年龄(14.05±1.53)岁。两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组病人进行常规口腔卫生健康指导和护理。建立包括2名口腔正畸专业医生和3名护士在内的护理小组，以及线上进行青少年固定正畸口腔卫生宣教、监督、指导的QQ或微信群，把所有病人及家长纳入群内，接受正畸治疗前，先告知群组功能、办法与注意事项。在首次粘接托槽后，护士负责专业口腔卫生教育，讲解口腔卫生维护重要性，每日三餐后刷牙3 min，牙模示范Bass刷牙。叮嘱家长监督，确保按时复诊，以及对复诊时口腔卫生状况较差青少年再次口语宣教叮嘱。试验组在对照组基础上予以青少年固定正畸病人分段式自我管理评估与干预，具体实施方案包括下列3个部分。

1.2.1 评估自我管理意愿 由护理组员中经验丰富(工作超过10年)、沟通良好且进行过正畸专科进修护士与青少年固定正畸病人交流，按照准备→评估口腔卫生行为改变意愿→针对不同改变阶段实施干预措施→制订下一阶段交流计划路线，负责连续性行为改变沟通工作。沟通一对一开展，通过开始访谈→探测矛盾心理、评估遵医意愿→制定3个不同阶段改变措施→结束访谈4个步骤。首先向青少年病人简要介绍此次交流目的和意义，再应用开放式提问(openendedquestion,O)、肯定(affirmations,A)、反馈式倾听(reflective listening,R)、总结(summaries,S)技巧[8]充分了解青少年对固定正畸实施想法，把调查中了解到内容转变为具体行为指标。对青少年抗拒部分表示理解，并积极正向鼓励。评估自我管理意愿程度，将所有接受正畸病人划分为思考阶段、行动阶段、维持阶段。结束前再次强调口腔卫生自我管理的关键，必要时可以预先告知下阶段沟通交流的可能内容与干预策略。上述过程中需要引导每位青少年充分说明、评估或解释改变欲望(我准备要改变)、能力(我可以改变)、原因(改变对我很重要)及需求(我应该改变)4个部分自我陈述。

1.2.2 分阶段实施自我管理干预 护理组员掌握青少年固定正畸心理与行为阶段转变的内涵，将协助病人提升自我管理能力设定为目的，促使病人阶段上升而递增，向自我管理高级行为阶段转变。干预分为院内干预、院外微信或电话随访。持续6个月。第1个月，至少1次面对面交流(约35 min)，1次/周微信语音或电话沟通(均为15 min)；第2个月、第3个月，至少1次面对面交流(约15 min)，2次/月微信语音或电话沟通；第4个月～第6个月，至少1次面对面交流(约15 min)，2次/月微信语音或电话沟通。每次沟通需要再次明确阶段或阶段转变。①思考阶段。此期旨在激发正畸青少年行为改变的信念。该阶段病人更多地依赖医护手段舒缓疼痛，未意识到自我行为管理对疼痛管理、口腔健康的重要性。干预的重点在于解决病人疑惑及未积极保持口腔清洁能力的原因，坚定其自我管理的信念。医护人员宣教过程中以专业讲课、观看视频、发放知识宣传单形式让病人了解到完全能够通过口腔健康行为改变口腔健康，使其了解不良的自我管理行为可能引发牙龈出血、牙齿松动、口腔异味、疼痛等问题；尤其针对自我管理无效或未行动青少年，引导回忆以往疼痛等病症发作严重时感受，鼓励发挥内在动机与改变意愿，对其的正确行为给予肯定，让来院复诊已进入行动期青少年病人介绍成功经验，建立良好的协作关系。②行动阶段。此期旨强化病人行为改变的动机。该阶段病人已做出“我想改变”“我要改变”的承诺，接受定期洁治、健康饮食、调整作息、自我减压等健康行为教育，并付诸行动，但仍存在包括饮食、诱因、用药、情绪调节、疼痛发作等问题，需要外界不断提醒饮食宜温、遵医嘱服药、观察不良反应等。同时，面对部分青少年病人对权衡维持现状与改善行为后果的疑惑，护士需要与其充分沟通，让其表达自身认知和行为的不一致部分，包括正畸后生活方式转变造成生存质量下降的体验。注意及时纠正青少年担忧刷牙诱发疼痛而避免刷牙，指导用软毛牙刷和温开水维持口腔清洁，叮嘱口腔不洁诱发感染或疼痛等，并告知自我症状判定，必要时可在家长需求下告知牙刷、牙间刷、牙线、漱口水、冲牙器等洁牙器具选取要点。③维持阶段。此期旨在制定行为改变方法。该阶段正畸青少年已将行为改变维持一段时间，依据《中国居民口腔健康行为指南》，结合每位青少年自身特点，严格执行全面口腔护理内容：早晚刷牙各3 min以上(刷牙方法、牙刷的选择)；进食后30 min内漱口或进食后用牙线清洁牙间隙(正确的漱口方法、漱口液的正确选择)；牙线、牙间刷的选择与巴氏刷牙法(水平颤动拂刷法、龈沟清扫法)使用方法。护士对青少年已形成的良好自我管理行为予以肯定，并由家长监督和帮助，强化行为，规避环境变化或自我效能不足导致的不良健康行为，同时提供一些新的自我管理方法。

1.3 观察指标 ①依据前人研究设计编制的“青少年固定正畸口腔健康自我管理基本资料”问卷，调查患儿的性别、年龄、文化程度、经济条件、居住地、家庭情况、主要照顾者等内容。②自护能力：参考文献[9]中纳入的知识、信念、行为、环境4个维度自护能力评估，共50个条目，每个维度对应5个程度的选项，知识维度包括“非常了解、了解、一般、 不了解、完全不了解”；信念维度包括“非常同意、较同意、一般、不同意、非常不同意”；行为、环境维度包括“一直如此、经常、有时、偶尔、从不”，对应评分是5分～1分。经过预调查，该问卷的Cronbach′s α系数在0.79～0.85，具有良好信效度。③应对方式现状部分：基于国内外学者调查问卷与科室实际情况[10]，纳入包括求助、解决问题、合理化、自责、退避、幻想在内的6个维度评估病人应对情形，使用2级评分法(0分、1分)，总分范围在0分～12分，评分高低与应对方式好坏呈正相关。经过专家学者检验，具备良好信度，Cronbach′s α系数为0.82。④口腔健康指标情况：由科室2名专业护士对首次粘接托槽前及正畸治疗、治疗6个月的病人检查、记录和统计病人正畸菌斑指数(Plaque Index for orthodontics,PLIO)、牙龈指数(Gingival Index,GI)和牙釉质脱矿指数(Enamel Deminera Lization Index,EDI)3项指标。按每颗牙不同观察区域评分，求得每位病人平均每颗牙齿的计分为最终评分[11]。每次指标检测前需要在正畸医生指导下取下弓丝并刷牙3 min。其中PLIO是按照托槽4条边延长线，划为9个区域，各个区域菌斑按5级记录，0分到4分依次代表菌斑全部被清除，菌斑覆盖检测区面积<1/3、1/3 ～ 2/3、>2/3，及覆盖全部检测区。GI是使用牙周探针检测牙齿颊面近中、远中、乳头及中央、舌面中央等位置，按照牙龈病变度分为0级、1级、2级、3级，依次代表牙龈正常、轻度、中度、重度炎症。EDI是按脱矿面积划分为4个等级，0～3分依次代表：牙釉质表面透明光滑，无任何可疑病损；轻度白垩色斑块，面积<50%；白垩色斑块，面积50%～100%；重度白垩色斑块，斑块面积布满牙面或有龋洞。

1.4 调查方法 在调查前责任护士对每位研究对象详细说明目的、意义、数据保密等，并取得病人与家长的认同。为确保评估期间的准确和可靠性，由主诊医生和配合护士 协同完成资料收集与评测，部分专业术语需要统一解释方法与内容，确保一致性。调查评估问卷要求现场一对一填写，无错填、漏填等状况。本次问卷共发放116份，回收有效问卷116份，有效回收率为100%。

2 结果

表1 两组病人干预前后自我护理评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后应对方式评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后口腔健康指标情况比较 单位：分

3 讨论

3.1 分段式自我管理评估与干预实施背景 文献报告，儿童与青少年牙颌畸形患病率约67%，而临床采取口腔正畸治疗需长期佩戴正畸托槽、钢丝等矫治器，造成牙面清洁困难，易聚集局部牙菌[12]。一旦青少年无法维持好口腔卫生，矫治器四周牙釉质脱矿、白垩斑甚至龋坏风险很大，甚至出现牙龈红肿、探诊出血等问题。随之固定正畸治疗的疗程增加，并发症发生率极高[13]。实际生活中，受父母要求而就诊，绝大多数青少年治疗积极性不高，加上学业繁忙、自我管理能力较差，因此对比成年病人，提升青少年固定正畸自我管理能力更有意义。应对青少年固定正畸病人采取针对性的健康指导，使其掌握长期治疗过程维护口腔健康的相关知识，养成优良的口腔健康行为是口腔医护人员亟需解决的问题[14]。有些研究者提出，青少年的问题自我管理行为具有较高的可塑性，口腔卫生宣传教育可促进对口腔卫生的认知和重视，从而减少牙釉质脱矿、牙龈炎等问题的作用，但具体执行尚不清楚[15-16]。考虑不同认知、行为和环境等阶段青少年固定正畸病人健康自我管理能力差异，参考李琳等[17]的自我效能理论框架，开展病人的口腔自理行为方面研究可能会更加全面化、针对化以及有效化。

3.2 分段式自我管理评估与干预有助于提升青少年固定正畸病人自我护理和应对方式 既然不同病人自我管理的意愿和决心有差别，满足其护理需求也存在一定差异，阶段转变是本研究干预的核心，将青少年固定正畸病人连续动态的行为改变过程划分为思考期、行动期、维持期3个阶段，在对病人进行口腔健康卫生指导和防护前，评估自我管理的意愿，通过青少年沟通中提到的态度与需求，予以个体化自我管理指导，充分构建融洽的护患关系。这不仅避免了千篇一律的盲目监考教育，使处于维持期病人对护士宣教产生逆反心理。而且对处于思考阶段病人自我口腔管理执行的可操作性不足，无法清晰权衡利弊，或者有改变的信念却没有实际行动，护士积极分析障碍因素、有利条件，指导其正确的自我管理方法行为，对行为维持好的青少年认可、赞扬、鼓励，预防阶段倒退[18]。最终结果显示：干预前，两组知识、信念、行为、环境等自我护理评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，两组4维度评分明显提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。说明分段式自我管理评估与干预有助于青少年固定正畸病人积极应对长期治疗中面临的各项口腔保健行为。另外，干预前，两组知识、信念、行为、环境等自我护理评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，两组4维度评分明显提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。

3.3 分段式自我管理评估与干预能够有效改善病人口腔健康指标 干预前，两组PLIO、GI、EDI口腔健康指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，两组3项指标均有所改善，且观察组显著优于对照组(P<0.05)，表明上述指标及其对应症状得到长期有效控制，与饶南荃等[19-20]研究结果类似。进一步分析原因：①在青少年固定正畸病人分段式自我管理评估与干预过程中，首先对青少年进行了深入沟通，引导其自身而不是家长积极讨论口腔健康问题，将注意力集中于此类问题，并第一次协助病人唤醒内在改变行为的动机，为后续促进口腔健康行为改变奠定基础，不仅帮助青少年克服自身矛盾的心理，还基于行为阶段改变理论，来促进了个体的行为改变，提升护患彼此沟通与信任，及自我管理能力。②整个三阶段评估贯穿预防、治疗、康复过程，对于接受治疗的不同口腔保健习惯病人，指导口腔保健意识、期望值调整、工具的使用等具体内容，如刷牙时长、“三三三制”，即每天至少刷牙3次(3餐后)、每次3 min或者更长时间，每个牙面刷3次(牙齿的三面都要刷到)，易长牙菌斑、牙结石部位的补清洁等。

所以，可以证实，分段式自我管理评估与干预可提升青少年固定正畸病人自护能力，促进病人积极应对，进一步提升口腔健康相关的重要指标。