集束化体温管理对极早产儿入院体温及临床结局的影响研究

冯惠华，黄朝梅，黄 驰，龙 伟，王 凯

早产儿由于体温调节中枢不成熟、产热不足、散热增加等原因，较足月儿更容易发生低体温(体核温度<36.5 ℃)[1]。其中，极早产儿(胎龄<32周早产儿)因生后需进一步接受一系列的抢救措施，更容易在入院前发生低体温，由于分娩单位对于极早产儿的保温策略不同，其转入新生儿重症病房时的低体温发生率波动在31%～78%[2-3]。研究认为，极早产儿生后发生低体温与死亡率及低血糖、代谢性酸中毒、严重颅内出血等并发症发生率明显相关[4-6]。有报告称极早产儿收入新生儿重症监护室(NICU)时的体温每下降1 ℃，死亡风险将增加28%，而出现晚发型败血症的风险将增加11%[7]。因此，积极采取有效措施预防极早产儿生后低体温对降低并发症发生率、死亡率及改善预后异常重要。近年来，我国学者对预防新生儿出生后低体温的干预开展了一些研究，并取得了一定的效果[8-9]。但是，对于更易发生低体温的极早产儿，相关研究较少。因此，本研究旨在通过对极早产儿实施出生后体温集束化管理策略，观察这些管理策略对极早产儿入院体温及临床结局的影响效果，为极早产儿出生后的体温管理提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月1日—2021年6月30日在本院出生并收入NICU住院治疗的极早产儿作为研究对象。研究对象纳入标准：①胎龄<32周；②家属自愿参与研究。排除标准：①严重皮肤损伤或严重先天畸形；②转入NICU前死亡；③家属无救治意愿，放弃治疗；④孕母分娩前有发热史。以2020年1月1日—2020年9月30日出生的极早产儿作为对照组；2020年10月1日—2021年6月30日出生的极早产儿作为观察组。根据上述标准，对照组共纳入126例患儿，观察组共纳入118例患儿，两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究已获本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规的体温管理方法。在新生儿娩出后，在预热的辐射台上进行清理呼吸道分泌物、皮肤护理、称体重、穿尿裤等初步处理，以棉被包裹患儿置于辐射台上，评估患儿病情后转入新生儿科，入科后置入预热的暖箱内保暖。

1.2.2 观察组 通过文献回顾，结合《新生儿转运指南(2017版)》[10]和循证证据制定本院“早产儿出生后体温集束化管理方法”。由经过统一培训考核的新生儿复苏团队采用“早产儿出生后体温集束化管理方法”对观察组早产儿实施体温集束化管理。体温集束化管理措施实施如下。

1.2.2.1 产前措施 ①新生儿复苏团队提前15 min到达产房；②调节产房温度为24～26 ℃，相对湿度55%～65%；③调节GE暖箱辐射台功能状态，最大加热；④预热所有毛巾、帽子及其他接触物品(包括听诊器、血氧探头、喉镜、气管插管等)；⑤准备加温气源；⑥铺设保鲜膜或保鲜袋。

1.2.2.2 产房措施 ①用预热毛巾包裹；②立即放置GE暖箱内；③未擦干情况下用保鲜膜或保鲜袋全身包裹(包括头部)；④佩戴帽子；⑤使用GE暖箱自带称重；⑥连接血氧探头，右上肢优先；⑦暖箱内操作过程中使用小门，离开或操作结束立即关闭箱门，减少暖箱散热。

1.2.2.3 转运措施 ①明确转运时间，转运前电话通知NICU，准备接受病人；②调整GE暖箱至暖箱功能，根据患儿胎龄及体重调整温湿度；③GE暖箱使用移动电源，关闭箱门；④必要时使用T组合供氧；⑤转运前协调转运路线、准备转运电梯及门禁，缩短转运时间。

1.2.2.4 NICU措施 ①转运前NICU备暖箱并加热至36 ℃；②暖箱内所有物品预热；③确认体温达36 ℃以上才开始脐静脉置管；④脐静脉置管缩短箱门开放时间；⑤确认体温达36.5 ℃以上后撤离保鲜膜或保鲜袋；⑥肺表面活性物质充分预热；⑦摄片时避免底片接触婴儿；⑧避免2 h内行B超等辅助检查。

1.3 资料收集 ①运用中国新生儿协作网数据库收集两组研究对象的基线资料、诊疗及临床结局等资料。主要包括母亲产前并发症、产前干预、早产原因、婴儿人口特征、生后复苏情况、入院体温、NICU诊治过程(包括呼吸支持、循环支持、营养支持及其他药物使用情况)、住院期间出现并发症(包括并发症诊断、分度、处理及结局)、住院期间临床结局及出院情况。②采用自行设计的“早产儿生后体温管理登记表”收集两组研究对象的干预措施及体温情况。主要包括：分娩前保暖设备准备情况、产房温度、抢救辐射台或温箱温度、各种接触物品及设备预热情况、脐带延迟结扎时间、复苏过程、转运设备、NCU干预(气管插管、静脉通道开放、气管内滴入肺表面活性物质、拍摄胸腹平片、超声检查等)以及生后10 min、转运前、收入NICU、生后30 min、生后1 h的体温。

1.4 质量控制 本研究体温集束化管理措施的实施由经过统一培训并考核合格的本院新生儿复苏团队完成。试验前期进行预试验，由新生儿复苏团队成员对预试验研究对象开展体温集束化管理，发现流程中存在的问题并改进后形成最终观察组干预方法，确保试验的可行性。所有数据收集工作由固定团队成员负责完成；数据录入采用双人双机录入并进行双人核对、逻辑纠错及异常数据处理，防止数据输入错误导致结果偏差。

1.5 评价指标 ①比较两组极早产儿入院时低体温发生情况。体温测量时机为两组患儿在入院进行初步处理完成转移至暖箱前测量，测量工具为欧姆龙电子体温计(型号：MC 246)，测量部位为右侧腋窝。体温等级采用世界卫生组织(WHO)定义分级[11]：36.5～37.5 ℃为正常体温，36.0～36.4 ℃为轻度低体温，32.0～35.9 ℃为中度低体温，<32 ℃为重度低体温。②比较两组极早产儿的并发症发生率和病死率。观察的并发症包括颅内出血、肺出血、消化道出血、支气管肺发育不良、视网膜病变及坏死性小肠结肠炎的发生情况。

2 结果

表2 两组患儿入院时低体温发生情况比较

表3 两组患儿并发症发生率和病死率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 集束化体温管理能有效预防极早产儿入院时低体温的发生 随着新生儿复苏技术在全球范围内的广泛开展和应用，早产儿的存活率有了很大的提升，早产儿低体温逐渐成了早产儿出生后面临的主要问题。据报告，在欧洲国家胎龄<32周的极早产儿低体温的发生率为53.4%[12]。在亚洲国家，马来西亚和韩国的研究报告显示，极早产儿低体温的发生率分别为64.8%和74.1%[13-14]。在我国，研究显示极低出生体重儿(体重<1 500 g)的入院低体温发生率高达88.2%[15]。早产儿低体温的发生主要原因有体温调节中枢发育不成熟、产热不足而散热增加以及出生后环境温度改变等，尤其是极早产儿出生后还要经历急救复苏、气管插管、脐静脉置管等一系列抢救操作，很难维持正常体温[16]。因此，采取积极有效的保暖措施，减少早产儿的散热消耗对维持正常体温异常重要。由于导致早产儿出生后低体温的因素较多，急救复苏及转运均是影响早产儿维持正常体温的危险因素，仅采用单一的保暖措施对降低早产儿低体温的发生效果欠佳。因此，本研究应用了集束化管理的理念，对本院极早产儿出生后的急救及转运流程进行了梳理，结合早产儿低体温的相关因素，通过循证制定了一组极早产儿体温管理措施，用于降低极早产儿低体温发生率。研究结果显示，2020年科室采用常规体温管理方法的情况下，本院极早产儿低体温的发生率达到了76.19%；2021年开始实施集束化体温管理措施以来，极早产儿低体温的发生率降至了35.59%，显著降低了极早产儿低体温发生率(P<0.01)。其中，中度低体温的发生率由57.14%降至了6.78%，有效提高了极早产儿入院平均体温[观察组(36.34±1.01)℃， 对照组(35.67±0.83)℃，P<0.01)]。研究表明，结合早产儿急救及转运流程，通过循证采取适当的成组体温管理措施，对极早产儿实施集束化的体温管理方法，有助于维持极早产儿的入院体温，降低低体温发生率，并能显著改善中度低体温的发生率。

3.2 集束化体温管理对预防极早产儿低体温相关并发症的发生有一定的作用 早产儿入院低体温是早产儿相关并发症的重要原因，有研究报告入院低体温增加了极早产儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、颅内出血、败血症及视网膜病变等并发症的发生和病死率[14,17]。本研究结果显示，通过对观察组患儿实施集束化体温管理措施维持入院正常体温，较对照组能够显著降低了颅内出血和视网膜病变并发症的发生率(P<0.05)，这也表明极早产儿入院低体温是发生颅内出血和视网膜病变的相关因素。但是对于肺出血、消化道出血、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎并发症以及病死率的发生情况，两组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，可能是由于研究对象均是从本院产科初步处理后直接转运至NICU，中途转运时间短，急救处理措施得当，相关并发症的发生率及病死率本身较低，因此两组比较差异无统计学意义。另外，本研究仅关注了入院体温对患儿临床结局的影响，未持续关注体温进展情况的影响，也是其可能原因。因此，本研究认为对极早产儿实施集束化的体温管理方法，有助于降低患儿颅内出血和视网膜病变并发症的发生率。

4 小结

低体温是极早产儿出生后面临的重要问题，其发生率高，急需得到有效的改善。本研究通过循证制定了一套针对本院极早产儿的集束化体温管理措施，有效地降低了极早产儿入院低体温发生率，降低了颅内出血和视网膜病变发生率，有助于改善患儿的临床结局。另外，由于研究人力、时间等影响因素，研究缺乏对患儿入院1 h、2 h体温的跟踪及该体温对患儿临床结局的影响研究，有待在今后的研究中进一步完善。