由照护者主导的推拿及家庭管理对原发单症状性夜遗尿症患儿治疗依从性及效果的影响

熊丽芳，万洪城，张 敏

原发性单症状性夜遗尿症(primary monosymptomatic nocturnal enuresis,PMNE)是指≥5岁的儿童，平均每周至少2次睡眠中不能自主控制排尿，并至少持续3个月，不伴有日间下尿路症状，并除外器质性疾病[1-2]。全球学龄儿童PMNE发病率为10%[3]，其病程较长或反复发作。持续存在的遗尿症状将严重影响患儿的自尊与自信，因自卑引起一系列的情绪及心理问题，以及如注意力缺陷多动障碍等精神行为发育障碍，降低了患儿对临床治疗的依从性[4-5]。目前，由于部分家庭及基层医院对PMNE的了解重视不够而延误治疗。国际尿失禁咨询委员会(ICI)推荐的治疗方案主要包括基础疗法、警铃疗法、药物疗法[6]。但因报警器的价格昂贵，易打扰睡眠，起效缓慢[7]；药物治疗则存在明显的药物副作用及长期使用出现药物依赖性，尚需不断调整用药以达到有效药物浓度等[8]，加之诸多家庭认为药物对患儿成长发育存在一定的负面影响，而常抗拒药物治疗[9]。上述问题导致作为常规治疗方式的警铃疗法和药物疗法未能得到临床医生及患方的广泛认知、接受而应用受限。推拿法依据祖国医学的脏腑经络学说，利用推拿手法刺激某些特定穴位，进而达到治疗遗尿的目的，就已发表的验案、非临床随机对照试验显示推拿治疗儿童PMNE疗效确切[10-11]。PMNE的基础治疗、药物或唤醒治疗主要在家庭中完成，并且需要长期随访管理指导。照护者良好正确的家庭行为干预能提高遗尿症治疗的有效率[12-14]。PMNE患儿多为学龄儿童，长期来医院治疗难免耽误学业，让患儿照护者成为治疗者，既能个性化地安排治疗时机，又可缓解患儿紧张、恐惧心理而提高其治疗依从性[15]。基于以上研究成果，本研究对PMNE患儿实施由照护者主导的推拿及家庭管理，观察该法对治疗依从性及效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年12月在某三级甲等医院儿科就诊的60例PMNE患儿为研究对象，采用随机双盲法分为观察组和对照组各30例。纳入标准：①参照《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》中的诊断标准，明确诊断为PMNE；②年龄5～12岁；③首次正规接受PMNE的治疗；④尿常规、泌尿系B超、X线检查无明显异常；⑤智商≥75分，具有相应的理解、表达能力；⑥患方知情同意参加本研究。排除标准：①因日常喜饮造成的生理性遗尿或由神经系统、泌尿系统、内分泌系统疾病及蛲虫刺激所致的遗尿；②伴有日间清醒状态下的遗尿史；③近期接受过相关干预行为；④伴有严重营养不良、佝偻病活动期、神经精神疾病；⑤腹部合并有恶性肿瘤、合并有推拿禁忌证、局部皮肤病变或皮损；⑥中途退出，不能完成全程治疗和调查、随访。

1.2 研究对象基线资料 60例PMNE患儿的社会人口学调查资料包括年龄、性别、体质指数、病程、疾病严重程度、家庭环境、主要照护者文化程度等项目进行统计分析，结果显示两组研究对象基线资料均衡，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究经本院医学研究伦理委员会审核，相关数据未涉及患方隐私，研究内容符合伦理原则，批准实施。

表1 两组患儿一般资料比较(n=60) 单位：例

1.3 方法

1.3.1 对照组 按照国际小儿尿控协会(ICCS)指导方针推荐，将教育和鼓励疗法以及对儿童的行为建议作为一线治疗[16]，实施包含心理干预及激励、作息饮食调节、排尿训练、觉醒训练的基础治疗。建立《PMNE治疗手册》，在治疗日程表格中菜单式展示当前治疗阶段每日所需执行的项目，执行后标记。①心理干预。正面告知患儿，PMNE是儿童成长过程中的一个阶段，是一种疾病过程，医院和家庭将会保守其遗尿的秘密，只要本人正确面对，积极配合治疗，定能治愈，以降低患儿的心理负担，消除不良情绪。患儿与照护者共同参与疾病的治疗，有助于培养照护者的耐心，同时有利于维护患儿自尊、增强责任感和自信。②饮食与作息调节。患儿日间正常饮食、饮水；晚餐定时宜早，清淡偏干少盐少油，晚餐及以后忌奶类、茶、咖啡、巧克力和柑橘类水果；晚餐后不剧烈活动或过度兴奋；睡前2～3 h不再进食和大量饮水，睡前排空膀胱，保持规律的定时作息习惯。③排尿训练。排尿控制是通过后天学习逐渐掌握的条件反射，通过正确的排尿训练，有利于排尿控制[17]。鼓励患儿日间积极饮水并尽量憋尿，延长排尿间隔时间，尽可能地缩减排尿次数。排尿时仅排出少量尿液即中止排尿10 s再继续排尿，如此循环有规律地实施排尿训练，每天练习1次排尿及终止排尿动作，有效锻炼膀胱括约肌功能[18]。④觉醒训练。通过模拟自然膀胱涨满刺激觉醒排尿的模式，训练膀胱充盈觉醒反应以改善睡眠觉醒障碍[19]。因PMNE患儿的觉醒反应阈明显高于正常儿童[20]，多有夜间不易觉醒状况，故尽量培养午睡习惯。夜间唤醒儿童排尿并不会因睡眠中断导致不良后果。夜间睡前避免剧烈活动和兴奋情绪使其安然入睡，利于夜间因尿意觉醒。照护者在夜间患儿膀胱充盈至即将发生遗尿前接近尿床的时间点将患儿完全唤醒，使其在清醒状态下排尿，由此逐渐建立起患儿膀胱扩张和大脑觉醒之间的联系，引导患儿在夜间必须排尿的时段产生警觉，待膀胱扩张到一定程度时就能自行觉醒。如患儿被唤醒后意识仍不清醒，照护者再用温和的声音、温度、光线等形式完全唤醒患儿让其自行如厕排尿。照护者通过夜间观察记录患儿遗尿情况，掌握遗尿的时间、规律，建立唤醒时间表，进而在患儿遗尿前0.5～1.0 h设置闹铃唤醒自己后再完全唤醒患儿如厕排尿。42～56 d后逐渐延长唤醒时间，使患儿建立一个长效、规律的排尿习惯。后期则由闹铃直接唤醒患儿[21]。⑤激励疗法。告知患方，上述简单措施可实现15%～20%病例的症状好转，且不需要进一步干预[22]。照护者按照患儿《PMNE治疗手册》个性化治疗日程表格中罗列出的每日需达成事项逐项实施后标记，当患儿积极有效完成时给予口头表扬并在表格相应处粘贴红色大拇指图形，累积一定数量的“大拇指”后可满足患儿的一个心愿，如此使患儿获得信心和成就感，利于患方建立长期的治疗依从性。

1.3.2 观察组 观察组在对照组方法的基础上实施由患儿照护者主导的推拿及家庭管理。①照护人教育。PMNE患儿由于多种因素影响，排尿习惯尚未建立完善，首先应对患儿照护者进行专业的行为训练[23]，增强照护者对治疗的信心和动力。向其讲解行为矫正的基本技术和积极的教育、沟通方式，掌握正确的行为管理。除了通过病史、症状选择适宜的治疗和判断预后外，还需向照护者了解家庭对儿童的管理，纠正不当方式，寻求适当的解决办法和技巧；从而改善患方认知和配合，获取最佳治疗效果。②环境改善。环境影响包含居住环境、家庭环境和社会环境的影响等。患儿日常饮食起居须有照护者关注，居所夜间如厕方便。家庭需认识到患儿夜间遗尿并非犯错，避免批评指责，通过照护者语言、表情、行为等方面对患儿逐步产生积极的心理影响,缓解亲子间的冲突埋怨,支持鼓励其正常学习和生活。且症状较重的患儿不能住校、参加学校夏令营等集体活动，校方也应尊重患儿的疾病隐私，给予保密和特殊关爱，引导患儿融入正常的学习、交往[24]。③照护者实施推拿法。医生按王立新[25]推拿技术实施推拿，同时培训其照护者，待照护者掌握操作后可每日居家实施。在患儿晨起排泄后，由照护者依次按揉百会、足三里、三阴交、遗尿点各约1 min(每分钟120次)，手法柔和适中，缓慢施力，力度以稍带动皮下组织即可；患儿仰卧，照护者用一手中指按人中，另一手食、中、无名指并拢，用三指指腹并拢按丹田；二手同时用力逐渐向下按压，力度以指下可触及腹腔脏器为宜；在按压的同时，嘱患儿深吸一口气用力作鼓腹动作，稍停留约5 s后两手同时逐渐抬起，让患儿呼气，放松腹部，稍停留数秒后进行下一轮，如此反复操作30次；患儿俯卧，照护者用双手拇指同时用力按压肾俞穴，力度以局部皮肤凹陷3～5 mm为宜；稍停留约5 s后两手同时逐渐抬起，停留数秒后进行下一轮，如此反复操作30次；患儿俯卧，在其八髎穴处涂少许冬青膏(或滑石粉)，用手掌面在八髎穴上作擦法至局部发热为止。推拿法每日1次，20 d为1个疗程。当患儿夜间能自行觉醒排尿后仍需继续治疗1周，以巩固疗效。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 治疗依从性 以《PMNE治疗手册》中的执行频次为计。完全依从:治疗措施按要求执行，执行率≥90%；基本依从：治疗措施基本按要求执行，但有间断或漏执行，执行率60%～89%；部分依从：治疗措施的执行率30%～59%；不依从：治疗措施的执行率<30%。治疗依从率=完全依从+基本依从/总例数×100%。

1.4.2 治疗效果 判断治疗效果的观察时间定义为治疗12周后。评价13～16周的尿床次数，根据ICCS的疗效评价标准[26]，治疗成功(treatment success,TS)：连续干床14 d；完全有效(full response,FR):尿床次数减少90%以上；部分有效(partial response，PR)：尿床次数减少50%～89%；无效(no response,NR):尿床次数减少<50%。治疗有效率=TS+FR+PR/总例数×100%。

1.5 统计学方法 将本次调查所得数据录入Excel进行整理分析，应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，定性资料用例(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表3 两组病人治疗效果比较 单位：例(%)

3 讨论

PMNE属于发育行为疾病。中医学认为，遗尿的发生与膀胱、肺、脾、肾、三焦等有关。小儿为稚阴稚阳之体，先天禀赋不足，肾气不充；下元虚寒，肾气不足，膀胱气化功能失调，闭藏失职不能制约水道，故而遗尿[27]。目前西医对于其发病机制尚未完全明确，多认为与抗利尿激素分泌异常、神经系统发育不成熟或迟缓、膀胱功能紊乱、睡眠觉醒障碍、神经内分泌因素及遗传、精神心理等因素有关[28]。此外，养育方式不当，缺乏规范排尿训练以及其他社会心理影响(如环境变化、惊吓、长期焦虑紧张)都可能导致排尿习惯发生改变[29]。PMNE易被家庭忽略，流行病学统计显示，PMNE发病率高，就诊率低。虽然每年的自然缓解率约为15%[30]，但若不进行治疗，尤其严重的遗尿症状可一直延续至成年期的概率为2%～3%[31]，即使不会对患儿造成急性伤害，但其慢性病程将严重影响患儿身心健康及家庭生活质量[32]，故应重视普及诊疗和健康随访管理相关知识，积极治疗。

患儿排尿行为受大脑皮层高级中枢控制的同时，再经过家庭的排尿模式训练和社会行为教育，如定时把尿、坐盆排尿训练、如厕习惯培养等，逐渐养成感觉尿意、适度控制，在合理时间、合适地点实施排尿行为，从不加控制的婴幼儿排尿模式经过一系列机能发育、行为训练等共同作用，最终形成符合社会规范的成熟排尿模式[33]。推拿为我国传统的中医外治疗法，通过对经络、穴位的刺激调控机体达到阴阳气血平衡[34]，其操作简便，对环境和设备器材要求相对较低，治疗后无副作用[35]，患儿在诊疗中极少出现抗拒排斥行为，依从性也较其他疗法更高。本研究对PMNE患儿实施由照护者主导的推拿联合家庭管理，使得观察组各项治疗措施的依从率及总依从率高于对照组，观察组TS、FR的例数及治疗有效率高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。提示：由照护者主导的推拿及家庭管理能提高PMNE患儿治疗依从性和治疗效果，促使其逐渐形成正常的脏腑节律，从而提高排尿行为控制能力。

本研究为单中心取样，纳入研究的样本量相对较少，存在一定的局限性，下一步实施多中心大样本量的重复验证，延长观察随访时间，强化结论的可靠性，定期收集治愈患儿的统计信息，比较后续复发情况，进而论证研究成果的可推广性。PMNE的诊疗需根据患儿年龄、病情和生活环境、区域内医疗单位情况制订分级诊疗和管理方案，基层医院、儿科医生、家庭医生共同参与完成诊治与随访管理工作，随着研究的扩大深入，将对PMNE患儿按下元虚寒、肺脾气虚、心肾失交及肝经湿热型分型辨证施治[36]，选择适宜的个性化中医推拿法及家庭干预管理，形成更规范的PMNE中医治疗方案。