《黄帝内经》“太阴主内，太阳主外”钩玄

沈秋红，弓明燕，董尚朴

1.天津中医药大学，天津 301617； 2.河北中医学院，河北 石家庄 050200

“太阴主内，太阳主外”出自《灵枢·营卫生会》，原文为：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜”[1]。该篇是随着岐伯应答黄帝所问“卫于焉会”这一问题而展开的。然“太阴主内，太阳主外”的内涵及其内在机理至今阐而未明，言而不一。以张介宾为代表的医家认为：太阴、太阳代指手太阴、足太阳，内、外分指营气、卫气，意在说明营气循行之始与终在手太阴，而卫气循行的始末之处为足太阳[2]，《内经选读》教材中注解亦多从此论[3]。为此，现代学者提出质疑，张新渝[4]据原篇经旨立论：“太阴”之阴指营气，“太阳”之阳即卫气，而“太”为充盈、旺盛之义；内、外则分言行于脉中、脉外，意指营卫充盛而分别循行于脉内与脉外，此观点虽新颖，然不免囿于局限。任占敏[5]结合《黄帝内经》其他篇章的卫气循行理论提出，“太阴主内”为肾主卫气夜行于五脏，“太阳主外”为膀胱主卫气昼行于表，意在突出卫气的昼夜循行节律。但究其深层次机制，如主内者为何是肾、主外者为何是足太阳，仍显模糊。笔者立足于《黄帝内经》多个章节，拟从以下几个问题入手，探究其义旨。

1 营气、卫气之行孰分昼夜

生命的循环往复伴随着时间节律是天人相应观念下中医学阐发的一个核心，无论是年节律、月节律还是昼夜节律只是时间尺度不同，而形成这些节律的机制却是相同的，即阴阳二气的消长盛衰[6]。若再进一步推求，即为阳气生长与敛藏的更迭。《灵枢·营卫生会》开篇在“太阴主内，太阳主外”的前后便极力阐明这样的规律：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”[1]。此处的大会、合阴为阳交合于阴最盛的时候，亦阴气最显现之时。由此昼夜以平旦、日中、日入、夜半为节点被划分为四段，分别代表了自然界阳始出于阴、阳气隆盛、阳始入于阴、阳藏于阴至深，而平旦、夜半为昼与夜的明显节点。在《素问·生气通天论》中亦载：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”[7]。这样的自然节律决定了古人的休作与起卧，基于天道环周运动的昼夜节律，应用于古人认识人体寐寤这一生命现象中，即所谓“天有昼夜，人有卧起。”[1]

纵观《黄帝内经》营卫之气的运行，发现卫气的循行符合昼夜节律。卫气是古人解释人体寐寤现象的内在机制，也是古人治疗不寐的主要着力点。首先看《灵枢·营气》中营气的两条循行路线：“故气从太阴出，注手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大指间，与太阴合……从肝上注肺……其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴。此营气之所行也，逆顺之常也”[1]。其一是沿十二正经表里阴阳相贯运行，自手太阴始而复归于手太阴，为营气运行之主干；其二是其支别从足厥阴肝经出，沿督脉、任脉循行后注于手太阴。营气在人体周流不息，岐伯以“天周二十八宿，宿三十六分；人气行一周，千八分”比拟提出“五十营”，即营气在一天时间中运行五十周次，意在突出营气“循脉上下，贯五脏，络六腑”，运行遍及周身且不停息以达滋养全身的目的，如“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉”[1]。若营气循行不足，则会导致“脏无气”，在《灵枢·根结》已说明：“五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气，予之短期，要在终始”[1]。因此，笔者认为营气虽昼夜行于经脉五十周，但《黄帝内经》中言明昼行于阳、夜行于阴各二十五周的是卫气。营气在人体运行因未有明显的昼夜时间节段性，故不足以解释寐寤的形成机理，其营周运动之旨在《灵枢·根结》篇已作明示：“一日一夜五十营，以营五脏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五脏皆受气。持其脉口，数其至也”[1]。并以此通过寸口脉动的次数及节律来推知脏腑功能的强弱。

卫气之行散见于不同篇章，独行、散行、营卫偕行是卫气的三种不同运行方式(见表1)，其循行较营气复杂是因于卫为水谷之悍气，性慓疾滑利。

表1 卫气的循行路线及运行方式

通过总结发现，卫气运行有如下特点，一是卫气充斥于机体内整个空间，犹如自然界气之广阔，在其生成之初最先行于皮肤分肉处，后布散于胸腹，突出其御外邪之能；二是部分卫气伴随营气环周运行，二者互根互用、相互协调，正是“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[7]，指出卫气有推动、固守营血之用；三是卫气之行存在明显的昼夜节律，昼日行于阳经、夜敛藏于阴脏，即“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五岁(藏)”[1]。旨在阐明卫气是调节机体寐寤的主要机制。白昼卫气主干循行于足太阳，入阴脏首经足少阴，说明肾与膀胱是“气至阳而起，至阴而止”的关键节点。卫气的这种“独行”理论被简单地概括为“太阴主内，太阳主外”，太阴应为足少阴肾经，而太阳即足太阳膀胱经，内与夜、阴脏、里、阳藏相对应；而外与昼、阳经、表、阳出相对应。

此外，笔者从中得出几点启示，一是卫气三种形式的运行于人体同时存在，只是机体在不同时间、状况下卫气的分布比例各有不同，如夜间侧重卫气“独行”于阴脏，但并不意味着毫无“散行”于表或外之卫气，否则是不符合实际的；二是卫气性慓疾滑利，可“不循其道”，而依据人体之需会聚某处发挥功用，这是其存在不同运行方式的原因；三是《黄帝内经》虽非一时一人一言之作，然卫气独行理论已较为完善，只是由于今本章节次序错乱而显混杂，其中《灵枢·卫气行》当置于前，《灵枢·营卫生会》“太阴主内，太阳主外”是对该理论的进一步阐释与概括，《灵枢·口问》《灵枢·邪客》的相关内容是对该理论的具体应用，并确立了泻足少阴、补足太阳、交通阴阳为治疗不寐的原则与方法。

2 太阴、太阳指代

《黄帝内经》不同篇章中太阴、太阳所指代的经脉、脏腑有所不同(见表2、表3)，其中太阴多指代手太阴肺经、足太阴脾经，仅有三处明确肾为“阴中之太阴”。太阳指代足太阳膀胱经则占半数以上，而肾在《黄帝内经》中的指代呈现多样化，且与少阴对应最多(见表4)，这是导致“太阴主内”观点多歧义的一个重要原因。

表2 《黄帝内经》中太阴指代频次统计

表3 《黄帝内经》中太阳指代频次统计

表4 《黄帝内经》中肾指代频次统计

肾在不同情况下有着多种属性划分，但在《灵枢·九针十二原》《灵枢·阴阳系日月》《素问·六节脏象论》中将肾定为“阴中之太阴”。王冰云：“肾在十二经为少阴，然在阴分之中，当为太阴”[7]。关于五脏阴阳属性的发生，张效霞[8]认为是基于“阴道偶，阳道奇”“腰以上者为阳，腰以下者为阴”的分类原则，参照形态解剖如肺肾成对，而心肝为单一的脏器，且肺心与肾肝脾分居膈之上下而形成的，侧重以脏器本身的实际位置及数量为依据。实际上，将心肺肝脾肾定为阳中之太阳、阳中之少阴、阴中之少阳、阴中之至阴、阴中之太阴是太少阴阳二分模式在五脏属性上的应用，而经络体系中，阴阳配属如手太阴肺经、足少阴肾经是以三阴三阳模式来构建的[9]，就“太阴”在不同篇章中出现的频次来看，三阴三阳模式得到了广泛的应用。但就卫气夜间独行于五脏、首注于肾而言，在五脏并现之时以“太阴”代肾应更符合《黄帝内经》文旨。因肾居腹中，位置最下，其性属水、主封藏，与冬之阴气隆盛相应，故当为太阴[10]，“太阴”是肾之部位与性用相融合、统一的一种体现。

3 太阴肾主内、太阳膀胱主外

以“太阴主内，太阳主外”来概括卫气独行理论，应以太阴肾、太阳膀胱作为卫气独行的两个关键点，这与肾、膀胱二者的功能密不可分。

首先，“太阴主内”是由肾主蛰、为封藏之本决定的，《素问·四气调神大论》《素问·六节脏象论》虽将一年划分为不同的时间段，但仍按年节律将人体肾与冬气相应，赋予肾“养藏之道”的蕴意，《灵枢·顺气一日分为四时》云：“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生……日中人气长……夕则人气始衰……夜半人气入藏……”即在日节律中，人体阳气(卫气)于夜半时的潜藏亦同样是基于肾之功。

其次，卫气经由肾之潜藏而得以充养。《灵枢·邪客》载：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧”[1]。然营卫二气分别为“水谷之精气”“水谷之悍气”而俱出于中焦，因此宗气实为营卫之宗主，营卫是宗气一分为二的结果。诚如医家内藤希哲所言“人身不外营卫二气，而又有宗气，何也？盖宗气即营卫之积于胸中者耳，非营卫之外别有宗气也”[11]。《医碥》亦载：“气一耳，以其行于脉外，则曰卫气，行于脉中，则曰营气，聚于胸中，则曰宗气，名虽三，气本无二”[12]。可见对营卫合而为宗气、宗气分而为营卫的认识已较为明确。宗气属后天精气的重要部分，为气血营卫生化之基。《医旨绪余》曰：“宗气者，为言气之宗主也……及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外”[13]。在宗气运行的路径方面，《灵枢·刺节真邪》云：“宗气留于海，其下者注于气街，其上者走于息道”[1]。气街实为“气之径路”，《灵枢·卫气》载人身之气街有四：“请言气街，头气有街，胸气有街，腹气有街，胫气有街……气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下”，可知宗气下注于腹部、胫部气街，且与冲脉、足太阳关系密切。而冲脉起于腹部气街，其上行前支行于胸腹部，上行后支行于背部，下行支行于下肢和足部，与足少阴肾经、足太阳膀胱经并行、汇聚[14]。由此，宗气得与先天之气交通融合，即卫气得肾之充养。贺娟[15]认为，真气本体论和天地阴阳之气二元论是《黄帝内经》气学理论所持之重心，肾气即是真气作为本原在脏腑系统的具体应用和体现。“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”即强调了肾气与宗气的和合充养作用，这是年节律、日节律中重视“养藏”的重要原因。

最后，“太阳主外”是由足太阳膀胱的气化作用决定的。其一，人体在表之皮肤、腠理、毫毛构成了机体的外在屏障，而“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”[1]。毫毛腠理属太阳膀胱之外候，膀胱“藏津液”，经由气化作用输布气津于表以濡养皮腠毛窍，从而使皮坚肉厚，腠理开合有度，发挥防御作用。《素问》中14次将足太阳膀胱经称作“巨阳”，如“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。”意在强调足太阳膀胱经“荣卫于身，故诸阳气皆所宗属”[7]，是以将足太阳膀胱经作为人体卫气行于外的主干，手三阳、足阳明、足少阳均可属其分支，由是卫气遍行而包罗机体四肢、背腹。其二，《阴阳类论》言：“二阴至肺，其气归膀胱”[7]，肾气通于膀胱，肾气对卫气又有着至关重要的充养作用；从《金匮要略》中“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”[15]，可知腠理为真气或血气行于脏腑及皮肤之通道，由是肾-膀胱-腠理-皮肤图式的建构便决定了太阳膀胱主外，即卫气须赖太阳膀胱气化布表达外。现代医学从局部皮肤免疫理论的角度，以推拿手法印证了足太阳膀胱主一身之表[17]，为太阳膀胱与卫气间的密切关系即“太阳主外”提供了生物学机制方面的依据，同时，也是“太阳主外”由原本人体寐寤节律的诠释转向御邪防护机制的一种说明。