高血压脑出血患者术后发生肺炎的影响因素分析

冯佳英　　何超　　俞许超　　张如

[摘要] 目的 探討高血压脑出血（HICH）患者术后肺炎发生率及其相关影响因素，并提出防治措施。方法 选取2018年6月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的239例HICH手术患者，依据其住院期间是否发生肺炎分为肺炎组（n=63）和非肺炎组（n=176）;比较两组患者的年龄、性别、体质量指数、冠心病、糖尿病、肺部基础疾病、意识障碍、吞咽困难、血肿体积、NIHSS评分、低蛋白血症、PCT、鼻饲治疗、侵入性气道操作、应用糖皮质激素、应用抗生素、使用抑酸制剂等;然后采用逐步logistic回归法进行危险因素筛选。 结果 239例HICH患者术后肺炎发生率26.36%（63/239）;多因素logistic回归结果显示，影响HICH患者术后发生肺炎的危险因素有高龄（OR=3.025）、糖尿病（OR=3.725）、肺部基础疾病（OR=2.883）、吞咽困难（OR=4.540）、入院NIHSS评分（OR=3.476）、低蛋白血症（OR=2.989）、PCT（OR=5.254）、侵入性气道操作（OR=3.896）。结论 HICH患者术后肺炎发生率较高，应引起高度重视，针对以上高危因素，早期实施防治措施，降低肺炎发生率，改善HICH患者的预后。

[关键词] 高血压;脑出血;肺炎;影响因素

[中图分类号] R781         [文献标识码] B         [文章编号] 1673-9701（2022）09-0100-03

Analysis of influencing factors of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

FENG Jiaying   HE Chao  YU Xuchao   ZHANG Ru

Intensive Care Unit， Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji   311800， China

[Abstract] Objective To explore the incidence of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） and its related influencing factors， and put forward preventive measures. Methods A total of 239 patients undergoing HICH operation in Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province from June 2018 to December 2020 were selected and divided into the pneumonia group （n=63） and the non-pneumonia group （n=176） according to whether pneumonia occurred during hospitalization. The age， gender， body mass index， coronary heart disease， diabetes mellitus， basic pulmonary diseases， disturbance of consciousness， dysphagia， hematoma volume， NIHSS score， hypoproteinemia， PCT， nasal feeding treatment， invasive airway operation， glucocorticoid， antibiotics and acid inhibitor were compared between the two groups. Then the risk factors were screened by stepwise Logistic regression. Results The incidence of postoperative pneumonia in 239 HICH patients was 26.36% （63/239）. The results of multivariate logistic regression showed that the risk factors of postoperative pneumonia in HICH patients included advanced age （OR=3.025）， diabetes mellitus （OR=3.725）， basic pulmonary diseases （OR= 2.883）， dysphagia （OR=4.540）， NIHSS score on admission （OR=3.476）， hypoproteinemia（OR=2.989）， PCT（OR=5.254） and invasive airway operation （OR=3.896）， etc. Conclusion The incidence of postoperative pneumonia in HICH patients is high， which should be paid great attention to. In view of the above high-risk factors， early preventive measures should be taken to reduce the incidence of pneumonia and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Pneumonia; Influencing factor

脑出血是仅次于脑梗死的卒中类型，大约占20%，一般病情凶险，致残率及致死率高，其中高血压是引起脑出血最为常见的原因，其出血的部位多在丘脑、基底节、脑干、小脑深部等[1]。目前，手术治疗是改善高血压脑出血（hypertension intracerebral hemorrhage，HICH）预后最为有效的方法，可提高生存率，减少致残率;然而，此类患者由于吞咽困难、意识障碍、基础疾病较多、长时间卧床等[2]，使得脑出血患者术后容易并发肺炎，不仅会增加患者的病死率和致残率，而且会增加患者家庭及社会的负担，因此，术后控制肺炎感染是HICH治疗的关键环节[3]。为此，本研究对239例HICH手术患者进行临床随访调查，依据其术后住院期间是否发生肺炎将其分为肺炎组和非肺炎组，分析HICH患者术后肺炎感染率及其相关高危因素，为临床早期预防术后肺炎提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2018年6月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的HICH患者进行调查。纳入标准：①均符合HICH诊断标准[4];②脑出血24 h内入院;③均进行手术治疗;④年龄≥18岁;⑤资料完整等。排除标准：①入院48 h内死亡者;②入院前就存在肺部感染者;③蛛网膜下腔出血者;④存在恶性肿瘤者;⑤外伤所致脑出血者;⑥有严重的肝肾功能不全者。本次随访调查研究得到医院医学伦理委员会的批准，患者及其家属对本次调查知情同意。纳入调查的239例HICH患者中，男140例，女99例;年龄41～90岁，平均（68.45±8.37）岁;基础疾病：冠心病38例，糖尿病39例，肺部基础疾病75例;依据患者术后是否发生肺炎，将其分为肺炎组63例和非肺炎组176例。

1.2方法

根据期刊文献数据、围术期病历资料等，设计出《高血压脑出血患者术后发生肺炎的影响因素调查表》，对239例HICH患者进行临床随访调查。本次调查收集的资料包含患者的年龄、性别、体质量指数、冠心病、糖尿病、肺部基础疾病、意识障碍、吞咽困难、血肿体积、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分[5]、低蛋白血症、降钙素原（procalcitonin，PCT）、鼻饲治疗、侵入性气道操作、应用糖皮质激素、应用抗生素、使用抑酸制剂、肺炎感染情况等。

1.3统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据统计，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用逐步logistic回归法;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响HICH患者术后发生肺炎的单因素分析

对239例高血压脑出血患者进行临床随访调查，发现术后住院期间有63例发生肺炎，发生率26.36%（63/239）。两组的年龄、糖尿病、肺部基础疾病、意识障碍、吞咽困难、入院NIHSS评分、低蛋白血症、PCT、鼻饲治疗、侵入性气道操作、使用抑酸制剂比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组的性别、体质量指数、冠心病、血肿体积、应用糖皮质激素、应用抗生素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2影响HICH患者术后发生肺炎的多因素分析

以HICH患者术后是否发生肺炎为因变量（非肺炎组=0，肺炎组=1），将单因素筛选有统计学意义的11个因素作为自变量，进行多因素logistic回归分析，采用逐步回归法。影响HICH患者术后发生肺炎的危险因素有高龄、糖尿病、肺部基础疾病、吞咽困难、入院NIHSS评分≥10分、低蛋白血症、PCT≥0.5 μg/L、侵入性气道操作等。见表2。

3 讨论

本研究结果显示，HICH患者术后肺炎发生率高达26.36%，与吴倩等[6]报道脑出血患者术后肺炎发生率为25.43%等结果较为接近，说明脑出血后所引起的卒中相关性肺炎发生率较高，应引起临床医生的重视。多因素分析结果显示：①高龄。70岁及以上HICH患者是其术后发生肺炎的独立危险因素，这可能与高龄老年患者本身机体功能衰退、基础疾病较多、机体免疫力下降，再加上高龄患者的呼吸道防御能力和清理能力均有所下降[7]，从而易导致卒中后相关性肺炎。②糖尿病和肺部基础疾病。两者均为HICH患者术后发生肺炎的危险因素，糖尿病患者因存在胰岛素抵抗和血糖水平较高，血液和组织液处于高渗状态，影响中性粒细胞的杀菌能力和趋化吞噬能力[8-9]，从而降低机体抵抗力、增加肺炎感染率;合并慢阻肺、慢性支气管炎等肺部基础疾病患者因肺部和支气管发生病理改变[10]，使得气道细胞受到各种因素的刺激，黏液分泌增多并无力咳出，而巨噬细胞吞噬、肺纤毛清洁功能下降[11]，导致患者肺部的杀菌功能减弱，促使病原菌入侵而造成肺炎。③吞咽困难。HICH患者存在一定的意识障碍，引起咳嗽反射减弱和咳痰能力下降，易出现误吸[12]，而吞咽困难者多进行鼻饲，使得患者容易发生反流而增加肺部感染率[13]。④入院NIHSS评分。该评分可反映脑动脉病变后患者的神经功能损伤程度。入院時NIHSS评分高于10分者，其普遍存在意识障碍、昏迷、机体协调障碍、吞咽困难等[14-15]，这些均会增加卒中后相关性肺炎发生率。⑤低蛋白血症。该因素是患者术后肺部感染的独立危险因素，低蛋白血症反映患者机体处于营养不良状态，低蛋白血症可降低全身抗感染能力[16]，增加肺部感染的风险性。⑥PCT。PCT是降钙素的一种前体物质，机体受到细菌毒素刺激后，诱导巨噬细胞分泌PCT[17]，PCT可作为机体细菌感染的敏感标志物，一般在患者感染后2 h内显著升高，而且其血清PCT浓度与患者感染严重程度呈密切正相关[18-19]。⑦侵入性气道操作。包括气管插管、鼻饲、机械通气等操作，以上侵入性气道操作可破坏气道黏膜屏障，将病原体带入肺部[20]，增加肺部感染机会;鼻饲、机械通气等侵入性操作破坏了呼吸道的防御屏障，影响下段括约肌收缩，易引起患者反流[21-22]，从而增加肺炎感染风险。

由此可见，HICH患者术后具有较高的肺炎发生率，严重影响患者的预后和生活质量，且影响其发生肺炎的高危因素包括高龄、糖尿病、肺部基础疾病、吞咽困难、入院NIHSS评分、低蛋白血症、PCT、侵入性气道操作等。根据HICH患者卒中后相关性肺炎的特点及其高危因素，建议采取如下防治措施：①积极治疗基础疾病，控制患者的血糖、血压、机体感染等;②将床头抬高30°～45°，减轻患者的颅内压，同时有效降低患者误吸和反流的发生率;③积极进行深呼吸和咳嗽锻炼，适合意识较为清醒的术后患者，可促进其气道分泌物排除，减少术后发生肺炎;④积极进行痰液引流，具体包括气道湿化和雾化、体位引流、翻身拍背或机械辅助排痰、吸痰及其纤维支气管镜灌洗等;⑤加强营养支持，通过肠内营养、肠外营养等途径，早期营养支持可降低血清低蛋白血症发生率，提高机体免疫力，降低术后肺炎的发生;⑥围术期可适当预防性使用抗菌药物，术后对于可疑肺炎感染者，应进行病原学检查和痰培养，以便针对性使用抗生素;尽早进行病情评估和高危因素筛选，如敏感的PCT、C反应蛋白、入院时的NIHSS评分等，以便采取有效干预措施，降低患者术后肺炎的发生风险。

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（收稿日期：2021-03-15）