微课联合CBL在血液内科实习教学中的应用

王祥民

实习是医学生由学生成长为临床执业医师的过渡阶段，是医学生教育成长的重要环节[1]。血液内科是医学生必修学科中一门重要又难以理解的课程，其具有罕见病多、内容抽象及理论要求高等特点。很多血液病病理机制复杂，临床症状不典型，在教学过程中很多学生反映血液内科的知识抽象难懂，难以透彻掌握重点及难点。对于刚刚接触临床患者的实习生来说，有着很大的学习难度。传统教学在血液内科实习教学过程中主要以教师自我讲授、课堂灌输知识为主要方法，无法充分调动和发挥学生的主观能动性，也就很难让学生在有限的时间内显著提升其临床思维水平和动手操作能力[2]。针对传统教学法的短板问题，我们在血液内科临床实习中探索尝试微课结合CBL 教学法。微课以教学微型视频为主要载体，是教师针对某个知识点或技能点开展的一种简短而完整的教学资源，具有情景化、支持多种学习方式的特点，可反复观看，随时观看[3]，能够很好的解决血液内科病情复杂、难点多的教学难题。CBL（case-based learning）教学是以案例为基础的教学法，小组讨论式教学是CBL 的核心和精髓，它以典型真实病例为先导，以问题为索引，学生作为主体，教师主导教学[4-6]，更强调学生学习过程的主动性和积极性。本研究中，我们在血液内科实习教学中采用微课结合CBL 教学法，对比传统教学模式教学效果及满意度。

1 对象与方法

1.1 对象

将2019 年9 月—2020 年6 月在徐州医科大学附属医院血液内科实习的52 名实习生随机分为两组（实验组和对照组），每组学生26 名。对照组采取传统的讲授灌输式教学法，而微课结合CBL 教学则作为实验组学生的教学模式。实验组学生中男生14 名，女生12 名，平均年龄为（22.55±1.10）岁。对照组学生中男女生各13 名，平均年龄为（23.01±1.02）岁。两组实习学生在年龄、性别等一般资料上，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法

微课结合CBL 教学法在实验组学生中推广应用。（1）微课准备：选取授课关键内容，结合临床操作及相关病例分析制作微课。具体形式可以为教学小视频，PPT 等，内容包括重要知识点回顾，典型病例展示，同时展示该患者化验检查结果，恶性血液病需要结合MICM 分型，突出形态学、免疫学、分子生物学及遗传学检查结果的重要性，可根据具体病例，适当展示血液病患者常见骨髓穿刺、腰椎穿刺的操作流程。教学问诊时要着重于疾病诱因、临床发病特点及演变过程，同时要关注既往史、家族史、个人史等，同时需对患者进行有重点的血液系统体格检查，系统详细展示患者的诊疗过程，要对学生问诊查体时容易忽略的问题进行重点归纳，集中讲解。（2）课前教师准备：教师在开课前一星期将微课教学微视频发给学生，对学生开放下载，通过微信群发布通知，指导学生做好上课前的预习。（3）学生上课前准备：学生上课前自行阅读学习老师发布的微视频教学内容，不懂的问题积极查阅文献资料，结合病例资料，思考哪些问题是自己感兴趣的，哪些问题是自己还没有搞透彻的，做好课前记录，以备课堂进行讨论。（4）课上讨论总结：进入课堂讨论阶段后，学生按照每组4～5 名进行分组讨论。以学生为主体，老师为引导者，学生们就本次课程内容结合病例展开讨论和探究学习，对患者的可能诊断、诊断依据、鉴别诊断在课堂上进行讨论得出答案，最后由教师对讨论的问题进行分析，针对有争议的问题进行详细讲解，对课程重点、难点进行归纳总结，提出该患者的治疗方案及该病相关的治疗新进展。带教教师要把握课程进度，做适当的引导。

对照组采用传统的多媒体结合板书讲授教学方法，教师灌输式讲授血液内科疾病的基础理论知识，并对患者的临床病例资料及实践技能操作进行讲解。

1.3 观察指标

1.3.1 理论知识考核

实习结束后，由教师围绕血液内科常见病多发病，依据教学大纲进行理论知识的统一命题，重点考核实验组及对照组学生对血液病基本理论知识的掌握能力。采用统一的评分标准，闭卷作答，100 分为满分。

1.3.2 实践技能考试

考核血液内科实习生的临床操作技能以及病例分析能力，主要包括患者病史采集、体格检查、病历书写、病例诊断、鉴别诊断以及腰椎穿刺、骨髓穿刺、医嘱处理考核等，采用统一的评分标准，100 分为满分。

1.3.3 学习效果满意度问卷调查

实习结束后，通过发放调查问卷，以不记名方式对两组学生进行满意度调查，主要针对能否提高学生学习的主观主动性与积极性，能否提高学生对血液病基础理论知识的理解与掌握，能否提高学生临床操作技能水平，能否提升学生理论联系实际以及解决问题的临床诊疗思维能力开展。将评价结果分为非常满意、满意和不满意三类，总满意率=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件处理分析研究数据，其中计量资料以（）表示，采用t检验进行两组间的比较，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生成绩比较

在理论知识测试方面，实验组学生成绩（83.19±9.86）分和对照组（82.04±9.46）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但是在实践技能病例分析测试中，实验组学生成绩（85.54±8.50）分明显高于对照组（76.08±7.28）分（P＜0.001）。见表1。

表1 两组学生成绩比较（分，）

表1 两组学生成绩比较（分，）

2.2 两组学生满意度比较

实验组的教学总满意率高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生满意度比较

3 讨论

近年来，患者日益增长的健康需求对各大医院的医疗质量建设提出了更高的要求，推进医学教育改革的发展，培养一大批高素质精干医学人才成为各医学高校的重要任务。而临床实习作为医学生由医学院校走向医院工作岗位的桥梁，自然成为高校高素质医学人才培养的关键一环。一个医学院校的临床教学质量，直接关乎着医学人才培养的成败。而这其中，教学方法却又是影响教学质量的关键因素，对于医学人才队伍的综合素质培养发挥着举足轻重的作用。血液内科病种多而杂、内容抽象、病理机制复杂，诊断需要结合骨髓细胞学、分子生物学、遗传学、分子生物学、免疫组化、荧光原位杂交技术、染色体核型分析等技术[7-8]，诊断标准也不断更新发展；很多血液病临床症状不典型，在教学中很多学生反映血液内科的知识抽象难懂，难以透彻掌握重点及难点[9]，一直是内科学教学的难点，教学难度较大。在血液内科实习的学生同时需要忙于繁重的临床工作，学习时间少，压力大。传统的讲授式教学模式以授课为基础、以教师为主体、以讲课为中心，全程灌输式教学，教师满堂灌，学生被动听，教学内容和方法由教师决定，很少能顾及到学生的个人兴趣及爱好等等。学生缺乏主动思考，对知识掌握不牢、理解不透彻，运用不灵活，领悟能力较差，容易产生厌倦情绪和依赖心理，积极性差，学习质量难以得到保障[10]。再者，教学中若教师按照传统教学模式为学生总结讲解病例，会消耗挤占学生大量的时间，而且许多检查结果及技术不能向学生充分的展示。

针对上述问题，微课联合CBL 教学恰迎刃而解。为使学习者自主学习获得最佳效果，微课将教师分析病例的过程以声音、图片、微视频的方式进行生动再现，增加了趣味性，内容简洁而主题突出，提升了学生的学习效果，同时也增加了学生学习的主动性。微课视频还可以反复播放，学生当堂没有领会的内容以及有疑问的地方，可以通过网络教学平台，自行下载视频反复观看[11]。另外，微课还可以及时传递血液内科疾病诊断与治疗最新进展等内容，大大丰富了学生的视野。通过短而精的微课视频，让实习生学会如何快速采集病史资料，并结合患者临床病史、体征以及辅助检查结果，对疾病做出快速而正确的诊断，大大提升了学生学习的效率，达到事半功倍的效果。与此同时，微课教学也对临床教师的PPT 及微课视频制作水平以及专业知识水平等方面提出了更高的要求。CBL 教学以学生为主体，让学生能够带着问题学习，从临床实际问题出发，教师本着真实性、典型性的原则选择临床病例，学生对临床典型病例亲身体验诊疗过程，进行综合分析，得出诊断思路及治疗原则，并阐述理由。通过对整个病例全程诊疗的学习及体会，培养学生独立思考以及迅捷的综合分析问题能力[12]。CBL教学可以借助典型案例，带动学生以小组协作的方式自主参与学习，增加学生发现并提出问题、自主探索解决问题的积极性，充分调动学生的主观能动性，明显增加了学生的学习兴趣[13-14]。另外，CBL 教学贴近临床，生动有趣，更加重视学生的自我学习和团体协作能力培养，有利于培养学生正确的临床思维，提高学生获取知识以及融会贯通的能力[15]，特别适合临床实习的带教。本研究将微课与CBL 教学有机结合起来，优势互补，结果发现和传统讲授式教学法相比，微课结合CBL 教学模式虽然未能显著提高实习学生的理论考试成绩，但可显著提高学生的实践技能病例分析测试能力（P＜0.001），教学效果卓著，学生容易接受，满意程度高，师生互动活跃，在很大程度上调动了实习生学习的积极性和主动性，提高了学生的沟通能力和团队合作精神，让学生的基础联系临床能力明显提升，临床病例分析水平得以明显提高。

总之，在血液内科学进展突飞猛进，循证医学证据不断更新，治疗理念日新月异的今天，本研究所采用的微课结合CBL 教学模式综合了微课与CBL 教学的优点，与传统教学法相比有一定优势，能使实习同学们真正的实现从理论到实践、从课堂到临床的能力转变，使其在有限时间内能领会掌握更多的临床知识及技能，从而能充分提升其临床诊疗思维，也把蕴藏在学生身上的潜力挖掘了出来。同时，本教学模式也建立了临床典型病例的教学视频库，为学生提供了更加丰富的学习资源[16]，对于提升血液内科临床实习生教学水平有着重要意义，具有教学应用价值。