三种检伤分类方法在地震伤儿童群体中的评估价值

王司琪

近年因大规模伤亡事件和灾难导致的伤害正在增加，充分的院前创伤分诊对于儿童群体能否获得最佳护理和预后至关重要[1-3]。儿童和成人之间存在显著的生理和解剖差异，更容易出现头部创伤、窒息、心力衰竭等情况，且儿童的交流协作能力、行走能力明显弱于成人，这表明成人检伤分类方法可能不适用于儿童，凸显对于高效儿童检伤分类方法的需求[4]。有研究证实，分诊不足和分诊过度均会对儿童患者的死亡率产生不良影响[5-8]。我国尚无统一的儿童检伤分类方法，故为在院前更好的评估儿童伤员情况，合理分配有限医疗资源，优先治疗和转运重伤伤员，最大程度降低伤残率和死亡率，应对现有儿童检伤分类方法的敏感性和特异性进行甄别[6]。

美国应用最广泛的儿童检伤分类方法（Jump Simple Triage and Rapid Transport，Jump START）针对8岁以下儿童[4]，是美国最常用的分诊工具，根据START分类系统的原则，基于成人和儿童之间主要差异，即呼吸衰竭概率、呼吸频率和遵循指示进行相应修改[9]。Sacco检伤分类法（Sacco Triage Method，STM）被证明可以准确地将钝性和穿透性创伤的成年患者划分为死亡风险增加的群体[10-11]，Cross, K. P.等[12]的研究已证实其预测儿童群体死亡率的准确性，但STM在文献记录的灾害实际应用中尚不广泛[13]。修正创伤评分（Revised Trauma Score，RTS）作为量化生理损伤严重程度总体性的首要标准[14]，在预测解剖损伤严重程度上具有明显的优越性，但在预测住院死亡率[15]和准确性[16]方面仍有不足。

本研究通过对四川大学华西医院数据库中地震伤员院前资料的统计学分析，探究Jump START、STM、RTS检伤分类方法对儿童群体地震伤的实践价值。

1 资料与方法

1.1 研究资料四川大学华西医院地震伤员数据库是西南地区最大的地震伤数据库，本研究选取数据库中2008年汶川地震记录的36 604例数据，对其中的1164例0～8岁伤员报告进行回顾性分析。伤员信息源自地震伤情调查表，包含一般情况、现场情况、转送和转送后信息、急诊情况、入院伤情信息、专科治疗、康复治疗和出院情况。采集伤员的一般信息、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压等）、转送方式、呼吸状态、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）天数等指标，用于计算Jump START、STM、RTS和创伤严重程度评分 （Injury Severity Score，ISS）。

本研究涉及的三种检伤分类方法仅针对于0～8岁儿童，其中存在呼吸、脉搏、意识等指标数据的缺失，影响检伤分类方法评分计算，在剔除566例（48.63%）缺失数据患者后，最终纳入患者598例（51.37%）。根据儿童检伤分类方法的回顾性研究，重新计算纳入患者的检伤分类方法评分和ISS评分，并进行一致性检验，每一位患者均有三种检伤分类方法的评估结果。

1.2 分类方法

1.2.1 Jump Start Jump START检伤分类法见图1，是美国使用最广泛的针对儿童的检伤分类工具[9]。Jump START矫正了儿童相对成人的基本生命体征，理论上可以更精确的对儿童患者进行分流[9]。由于多数儿童的癫痫发作是呼吸性的，Jump START要求对呼吸暂停的儿童进行5次人工呼吸[17]。这与SALT（Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treat/Transport，SALT）相反，SALT仅提供了一个选项，即为呼吸暂停的儿童提供2次人工呼吸[17]。Jump START检伤分类法应参照流程依次评估，根据伤情严重程度由高到低得出黑色、红色、黄色和绿色4个优先级。

图1 Jump START检伤分类法

1.2.2 STM STM在伤员分流的基础上，考虑了时间和设施等资源[18],见表1。根据呼吸频率、脉搏、运动反应和年龄对伤员进行评分，并计算其生存率或死亡率。得分0～4者，贴黑色标签；得分5～8者，经医疗干预后可能存活；得分9～12者，生存率超过90%[10,18]。对伤员进行评级后，将情况通报给指挥中心，再分配医疗资源[9]。目前，STM是唯一应用经验推导的分诊方法，也是唯一基于可用资源实时改变患者优先级的系统，但它的专有性质使其难以进入经济落后地区[18]。

表1 STM检伤分类法

1.2.3 RTS RTS是一种基于生理学的评分系统，见表2，在预测死亡率方面具有较高的可靠性和准确性[19-20]。RTS根据患者的GCS评分、收缩压和呼吸频率进行评分。但有研究表明，RTS在识别需要及时进行救生干预的严重受伤患者时不敏感[21]。RTS＞11者，分类为轻伤；RTS＜11者，分类为重伤。

表2 RTS检伤分类法

1.2.4 ISS评分 ISS是应用最广泛的基于解剖参数的创伤评分系统，为多发性损伤患者提供全面的评估[22]。ISS评分中，人体被分为六个区域：头颈、面部、胸部、腹部、四肢骨盆和体表。每个损伤都被分配一个损伤量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）分数，并且只取每个区域的最高分数，AIS评分最高的三个分数的平方和即为ISS[23-24]。但ISS有其局限性，因为同一身体区域内的多个损伤只被分配单一的评分，这可能低估了创伤患者的严重程度[25-26]。ISS≤16分为轻伤，16 ＜ ISS≤25为重伤，25 ＜ ISS≤50分为严重伤，ISS＞50分存活率极低[27]。

1.3 统计学方法若定量资料满足正态分布，则采用均数±标准差（±s）进行统计描述，若定量资料不满足正态分布，则采用中位数及四分位数间距M（P25，P75）进行统计描述。分别以伤员是否进入ICU、是否死亡为结局，时间限制为1个月，横坐标为100-特异度，纵坐标为敏感度，对Jump START、STM和RTS绘制受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（Area Under Curve，AUC），应用Z检验比较ROC曲线下面积的差异。利用等级差数法（Spearman秩相关）分析检伤分类法不同等级与ISS评分的相关性。通过Kappa系数比较三者的一致性。数据录入和清洗采用Microsoft Excel 2019，采用IBM SPSS Statistics 23和MedCalc®20绘制ROC曲线并进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 论

2.1 一般情况对四川大学华西医院地震伤员数据库中0～8岁的1164例伤员报告进行回顾性分析，排除剔除的数据566例（48.63%）后，最终纳入研究数据598例（51.37%），患者基本信息，见表3。有研究证实地震伤与死亡率显著相关[28]，针对Jump START、STM的研究更关注患者的死亡率[10-11,14,17,20]，而是否入住ICU与死亡率显著相关[28]。一般情况如表所示，其中男性289例（48.33%），女性309例（51.67%）；存活593例（99.17%），死亡5例（0.83%）；未进入ICU 511例（85.45%），进入ICU 87例（14.55%）；ISS评分均数为8.82（1-51）。

表3 患者基本信息

2.2 三种检伤分类方法以死亡为结局的ROC曲线分析以伤员是否死亡为结局（死亡为阳性，生存为阴性），针对Jump START，STM，RTS构 造ROC曲 线 并 计 算AUC，以判断它们对于死亡的诊断价值，结果见表4和图2，Jump START与RTS的AUC差值为0.0283（P=0.0012），差异有统计学意义；但Jump START、STM、RTS检伤分类法ROC曲线下面积均P＞0.05尚不能认为三种检伤分类方法在本研究中有诊断意义，故尚不能认为三种检伤分类方法的ROC曲线差异具有统计学意义。

图2 Jump START、STM、RTS检伤分类法在以死亡为结局下的ROC曲线

表4 Jump START、STM、RTS检伤分类法ROC曲线下面积及比较（以死亡为结局）

2.3 三种检伤分类方法以进入ICU为结局的ROC曲线分析以伤员是否进入ICU作为结局（进入ICU为阳性，未进入ICU为阴性），针对Jump START，STM，RTS构造ROC曲线并计算AUC，以判断它们对于是否进入ICU的诊断价值，结果见表5和图3。Jump START，STM，RTS的AUC见表5，分别为0.639、0.660、0.711，RTS对于是否进入ICU有一定诊断价值，且对应最佳界值为0.413（此时敏感度为0.941，特异度为0.471）。三种检伤分类方法的AUC对比结果见表5，Jump START与STM的AUC差值为0.0204，尚不能认为两者有差异，差异无统计学意义（P=0.3117），Jump START与RTS的AUC差值为0.0714，差异有统计学意义（P=0.0111），STM与RTS的AUC差值为0.0509，尚不能认为两者有差异，差异无统计学意义（P=0.0834）。故在以是否进入ICU为结局的条件下，RTS对伤员是否进入ICU的评估价值优于Jump START；尚不能认为Jump START与STM，或RTS与STM对于伤员是否进入ICU的评估价值有差异。

图3 Jump START、STM、RTS检伤分类法在以是否进入ICU为结局下的ROC曲线

表5 Jump START、STM、RTS检伤分类法ROC曲线下面积及比较（以是否进入ICU为结局）

2.4 三种检伤分类法与ISS评分的相关性分析Jump START、STM、RTS检伤分类方法与ISS评分的相关系数（rs）分别为-0.267、-0.138、-0.104，且三者均P＜0.05，见表6，可认为Jump START、STM、RTS和ISS评分呈负相关，即三种检伤分类方法中评分越高（Jump START定义为绿色）的伤员解剖学损伤严重程度越低。

表6 Jump START、STM、RTS检伤分类法与ISS评分的相关性

2.5 三种检伤分类法的一致性分析Jump START与STM、Jump START与RTS、STM与RTS的Kappa值 分 别 为0.104、0.787、0.036，三者均P＜0.05，见表7，Jump START与RTS一致性较好，STM与其他两种检伤分类方法一致性较差。

表7 Jump START、STM、RTS检伤分类法的一致性检验

3 讨 论

检伤分类是地震后有效管理伤员和医疗资源的关键原则之一，即根据患者和伤者的紧急医疗需求，对他们进行分流、分类和优先级排序[4]。地震发生后，由于紧缺的医疗资源不能及时供应庞大伤员群体的需求，所以正确高效的辨别救治优先级尤为重要，恰当的检伤分类方法可以将救援效率最大化[18,29]，尽量降低伤残率与死亡率。儿童与成人的解剖结构和生理功能具有明显差异，且儿童的交流协作能力、行走能力明显弱于成人，这表明分类儿童伤员时需采用特定的检伤分类方法。

本研究回顾性分析四川大学华西医院地震伤数据库1 164例数据，通过比较不同结局下的ROC曲线下面积、分析ISS评分与Jump START、STM、RTS三种检伤分类方法的相关性，以探究三种检伤分类方法对儿童地震伤员的评估价值。本研究中，在以死亡情况为结局的条件下，三种检伤分类方法ROC曲线下面积的差异无统计学意义。在以是否进入ICU为结局的条件下，RTS对伤员是否进入ICU的评估价值优于Jump START；尚不能认为Jump START与STM，或RTS与STM对于伤员是否进入ICU的评估价值有差异。三种检伤分类方法与ISS评分均呈负相关关系，提示评分越高（Jump START定义为绿色）的伤员解剖学损伤严重程度越低，其中Jump START与ISS评分的相关性最高。

研究结果表明在地震等重大突发公共卫生事件中，RTS对伤员是否进入ICU评估的准确性优于Jump START，且其评分与ISS评分呈负相关；但Jump START与ISS评分的相关性在三者中最高，且分流方法更简便快捷，是应用最广泛的儿童检伤分类方法，故在地震灾害中仍推荐Jump START作为儿童群体的检伤分类方法。

本研究的局限性在于样本量不够充足，9～16岁群体样本量较小，且结局呈明显负偏态分布，可能影响ROC曲线的绘制和AUC的计算，故未进行样本扩充；筛选数据过程中排除近半数缺失数据，样本量部分缺失，可能得到有偏倚的效应估计值；另外在后续研究中可考虑以是否进行急诊手术等指标作为结局，完善方法评价。故对于本研究中三种检伤分类方法对儿童群体的评估价值，应综合考虑实施难度、效率和统计学意义等。