2015～2019年我国西部地区基层卫生人力资源配置情况分析▲

邓 蒙 骆宣良 黄丹琪 覃娴静 徐婷婷 冯启明 陈 丽,2

(1 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：545542809@qq.com；2 浙江省杭州中美华东制药有限公司，杭州市 310011)

《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》[1]提出了“提高基层卫生服务水平”的要求。基层卫生人力资源作为基层卫生事业发展的第一资源[2]，其配置合理性关乎基层群众卫生服务的可及性及可获得性，也关系到“人人享有初级卫生保健”目标的实现。然而我国卫生人力配置呈现出“马太效应”，这一效应在基层更加明显，贫困地区或偏远地区卫生人力配置水平较低或质量低下，而西部地区经济发展水平相对落后，对卫生人力资源的吸引力更弱[3-4]。本文通过分析“十二五”末以来西部地区基层卫生人才的配置情况，探索西部地区基层卫生人才建设中存在的问题，以期为卫生行政部门进一步完善基层卫生人才建设方案，有效地提升基层卫生服务能力，助力“强基层”提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2015～2019年西部各省(自治区、直辖市)年末人口总数及2019年西部各省(自治区、直辖市)国内生产总值(gross domestic product,GDP)数据来源于《2020年中国统计年鉴》，西部各省(自治区、直辖市)地理面积参考相关文献[5]。2015～2019年卫生人员数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、乡村医生和卫生员数来源于2016～2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018～2020年《中国卫生健康统计年鉴》。根据《中国卫生健康统计年鉴》，西部地区包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省、自治区、直辖市，参考毛瑛等[6]的研究方法，依据2019年西部地区人均GDP水平，将西部地区划分为高人均GDP组(四川、陕西、内蒙古、重庆)、中人均GDP组(西藏、青海、新疆、宁夏)、低人均GDP组(甘肃、广西、贵州、云南)。

1.2 评价指标及方法

1.2.1 卫生人力资源密度指数：卫生资源密度指数(health resource density index，HRDI)是基于卫生人力资源按人口和地理面积均衡分布提出的资源配置模型，运用该指数制定的卫生资源配置方案能够较好地解决卫生服务的可及性及合理利用不足的问题[7-8]，尤其适用于地广人稀的少数民族地区，具有较强的科学性和准确性[9]。计算公式为：

1.2.2 基尼系数：基尼系数是用来反映社会收入分配不平等程度的指标[10]，近年来较多研究将基尼系数引入卫生领域，用于评价卫生资源配置的公平性[11]。当基尼系数<0.2时表示绝对公平(最佳状态)，0.2～<0.3为公平状态，0.3～<0.4为相对公平(正常状态)，>0.4～0.5为比较不公平(警戒状态)，>0.5时为高度不公平状态(危险状态)[12]。

1.2.3 泰尔指数：基尼系数仅能衡量不公平程度的大小，不能进一步分析不公平性的来源，因此，本文结合泰尔指数与基尼系数分析西部地区基层卫生人力资源配置的公平性。通过计算泰尔指数，得出组内差异、组内贡献率、组间差异及组间贡献率，从而确定不公平性来源，其绝对值越小表明资源配置差异越小，即资源配置越公平[13]。

T=T组间+T组间

g代表不同组别，其取值范围为(1，2……k)，共计有k个分组；T组内代表不同GDP分组内的差异，T组间代表不同GDP分组之间的差异。Pg代表不同GDP组别的人口数占西部总人口数的占比，Yg代表不同GDP组别的卫生资源数占西部总卫生资源数的占比，Tg代表各组别的泰尔指数。

2 结 果

2.1 西部各省(自治区、直辖市)人口、地理、经济情况 西部各省(自治区、直辖市)的地理面积、2019年GDP及2015～2019年年末人口总数如表1所示。

表1 西部各省(自治区、直辖市)人口、地理、经济情况

2.2 2019年西部各省(自治区、直辖市)基层卫生人力资源配置情况 在人口维度上，3个组别中，高人均GDP组每千人口卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师的配置水平最高，每千人口乡村医生和卫生员的配置水平最低；中人均GDP组每千人口卫生人员、卫生技术人员及注册护士的配置水平最低，每千人口乡村医生和卫生员的配置水平最高；低人均GDP组每千人口执业(助理)医师的配置水平最低，每千人口注册护士的配置水平最高。甘肃、新疆、宁夏3个省(自治区)每千人口各项卫生资源的配置水平均低于西部平均水平，仅四川每千人口各项卫生资源的配置水平高于西部平均水平。见表2。

在地理维度上，3个组别中，中人均GDP组每平方公里各项卫生资源的配置水平最低，且均低于西部平均水平，低人均GDP组每平方公里各项卫生资源的配置水平最高。西部各省(自治区、直辖市)中，每平方公里卫生技术人员配置水平最高的为重庆，最低为西藏；甘肃、青海、新疆、西藏、内蒙古每平方公里各项卫生资源的配置水平均低于西部平均水平。见表2。

表2 2019年西部各省(自治区、直辖市)基层卫生人力资源配置情况(人)

2.3 2015～2019年西部地区基层卫生人力资源配置情况对比 在人口维度上，2015～2019年西部地区基层卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士均呈正增长，年均增长率分别为2.83%、5.09%、4.82%、8.68%；乡村医生和卫生员为负增长，年均增长率为-2.86%。在地理维度上，卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士均为正增长，年均增长率依次为3.41%、5.68%、5.40%、9.29%；乡村医生和卫生员为负增长，年均增长率为-2.31%。综合人口及地理维度，2015～2019年西部地区基层卫生人力资源配置数量的排序为：卫生人员>卫生技术人员>执业(助理)医师>乡村医生和卫生员>注册护士。见表3。

表3 2015～2019年西部地区基层卫生人力资源配置情况(人)

2.4 西部各省(自治区、直辖市)基层HRDI的比较 重庆市卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的HRDI最高，西藏的卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士HRDI最低；新疆乡村医生和卫生员的HRDI最高，青海和内蒙古乡村医生和卫生员的HRDI最低。2019年西部地区HRDI的排序为：卫生人员>卫生技术人员>乡村医生和卫生员>执业(助理)医师>注册护士。见表4。

表4 2019年西部各省(自治区、直辖市)基层HRDI

2.5 西部地区卫生人员基尼系数分析

2.5.1 2015～2019年西部地区基层卫生人员的基尼系数：在人口维度上，2015～2019年，西部地区基层各项卫生资源的基尼系数均小于0.2，均为最佳状态。其中，卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的基尼系数有所降低，公平性整体上变好；2016年乡村医生和卫生员的基尼系数较2015年有所降低，2016～2019年呈升高趋势，公平性逐年变差。见表5。

在地理维度上，2015～2019年，卫生人员、卫生技术人员、注册护士的基尼系数整体呈升高趋势，公平性变差，执业(助理)医师、乡村医生和卫生员基尼系数呈现下降趋势，公平性逐渐变好。但2015～2019年，各项卫生资源基尼系数均大于0.5，为高度不公平状态。见表5。

表5 2015～2019年西部地区基层卫生人员配置基尼系数

2.5.2 2019年西部地区基层卫生人员的基尼系数：在人口维度上，2019年西部地区各项基层卫生人力资源的基尼系数均小于0.2，为最佳状态，公平性排序为：卫生人员>卫生技术人员>注册护士>执业(助理)医师>乡村医生和卫生员。就不同经济分组来看，中人均GDP组卫生人员、执业(助理)医师、注册护士、乡村医生和卫生员的基尼系数最高，公平性最差；低人均GDP组卫生技术人员的基尼系数最高，公平性最差。见表6。

在地理维度上，2019年西部地区各项基层卫生人力资源的基尼系数均大于0.5，为高度不公平状态，公平性排序为：乡村医生和卫生员>卫生人员>执业(助理)医师>卫生技术人员>注册护士。就不同经济分组来看，高人均GDP组各项卫生人力资源的基尼系数均为最大，公平性最差，执业(助理)医师、乡村医生和卫生员的基尼系数介于0.4与0.5之间，处于警戒状态，卫生人员、卫生技术人员与注册护士的基尼系数大于0.5，处于高度不公平状态。见表6。

表6 2019年西部地区基层卫生人员配置的基尼系数

2.6 2019年西部地区基层卫生人员配置泰尔指数 在人口维度上，卫生技术人员、执业(助理)医师组间贡献率较大，不公平性主要是来源于不同经济组之间，卫生人员、注册护士、乡村医生和卫生员的组内贡献率较大，不公平性主要来源于不同经济组内。在地理维度上，各项卫生资源的组间贡献率均大于组内贡献率，不公平性主要是来源于不同经济组之间。

就不同经济组的泰尔指数来看，在人口维度上，低人均GDP组的卫生人员、执业(助理)医师、乡村医生和卫生员的泰尔指数绝对值最大，配置公平性最差；中人均GDP组的卫生技术人员及注册护士的泰尔指数绝对值最大，配置公平性最差。在地理维度上，高人均GDP组各项卫生资源的泰尔指数最大，配置公平性最差，即经济发展较好地区的卫生人力资源配置更不均衡。见表7。

表7 2019年西部地区基层卫生人员泰尔指数

3 讨 论

3.1 乡村医生和卫生员配置数量有所降低，其余各项卫生人力资源均呈增长趋势 在人口及地理维度上，除乡村医生和卫生员数量为负增长外，我国西部地区其余各项卫生人力资源的配置数量均为正增长，配置水平逐年提高。乡村医生和卫生员作为农村居民健康的守门人，承担基本公共卫生服务项目、家庭医生签约、基本医疗服务等多项任务，工作压力繁重，村卫生室实行基本药物制度后，需严格按照基本药物目录开处方，提供必需、有效、价廉的基本药物，但随着人们生活水平的提高，价格不再是影响居民选择就医地点的关键因素，就医群众倾向于选择可提供较好药效、药物品种较多的私人诊所或药店，导致村卫生室的就诊患者数量减少，基本医疗服务收入减少，且乡村医生晋升渠道有限，部分乡村医生选择离开村医队伍，开办私人诊所，或同时担任“个体营业户”和“村医”双重身份[14]，导致村医增长率为负。

3.2 不同省(自治区、直辖市)之间卫生人力资源配置水平差距较大，经济水平对配置公平性影响显著 从基尼系数看，我国西部地区按照人口维度配置的公平性较好，各项卫生人力资源的基尼系数均小于0.2，均为绝对公平状态，除乡村医生和卫生员外，其余各项卫生人员的配置公平性呈现变好趋势。结合各地区HRDI来看，西部各省(自治区、直辖市)之间的配置情况差异依然较大，青海、新疆、西藏等地广人稀地区的HRDI均未超过0.2，与排名第一的重庆市差距均较大，这一现状可能与部分地区经济水平较高且人口密集有关。“虹吸现象”不仅出现在就医现象中，也存在于择业选择中，毕业生更倾向于前往经济发达、晋升机会多且自我提升较快的城市发展，基层医疗卫生机构工作环境相对较差，晋升空间有限，待遇较差，导致基层人才流失状况较为严重，西部地区部分发展速度缓慢的省(自治区、直辖市)基层医疗卫生机构对人才的吸引力更弱。

3.3 地理维度上各项卫生人力资源配置的公平性较差，高人均GDP组配置公平性最差 地理维度上各项卫生人力资源的基尼系数均大于0.5，公平性较差。究其原因，可能是我国各项规划中对卫生人力资源的配置多以人口维度为标准[4]，忽略部分地广人稀省份的地理因素，导致空间可及性较差。仅从每千人口配置水平看，西部地区大部分省份的卫生人力资源配置水平接近于《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》“每千常住人口基层卫生人员3.5人以上”的要求，西藏甚至远高于上述水平，但其每平方公里基层卫生人员数仅为0.02人，空间可及性差，西藏地区除乡村医生和卫生员外，其余各项卫生人力资源的每千人口配置水平均为西部地区最低，提示西藏的基层卫生人才以村医为主，高水平人才配置水平较低，其基层卫生人力结构有待优化。此外，从泰尔指数来看，在地理维度上，高人均GDP组卫生人力资源配置的公平性最差，经济发展较好的地区之间卫生人力资源配置更不平衡，可能是由于高人均GDP组中的内蒙古幅员辽阔，卫生人力资源地理覆盖率低，与陕西、重庆、四川等发展较好的地区差距较大，导致高人均GDP组配置公平性差。

4 建 议

4.1 综合人口和地理因素测算卫生人力需求量，合理制定卫生人才规划 建议卫生行政部门和编办部门综合人口和地理因素，采用HRDI测算卫生人力数量需求[15]，而不是单一以人口为参考标准，从而避免由于经济与人口的交互作用，导致经济发展较好、外来人口较多的区域卫生人力密集，致使不同区域之间差距增大，弱势群体及贫困地区的卫生人力及服务的可及性差，城乡差距、东西部差距、资源配置不公平性加剧。采用科学的测量方法，合理指导西部地区基层卫生人才配置，有助于进一步促进基层卫生事业的发展和分级诊疗的实施，夯实网底，均衡地理维度上的公平性，促进公民健康。

4.2 在“存量”的基础上，加强业务培训，有效地提升基层卫生人员的服务能力 为提高基层卫生人才的配置公平性，目前已有部分省份制定订单定向、中专医学生培养等政策，目的是在生源地培养能留得住的村医。但据相关研究[16-17]显示，过半数的订单定向学生有违反就业合约的想法，对“村医”这一行业的职业认同感低，对村医发展前景不满意。卫生行政部门自2017年开始加强建立三二一医联体、紧密型县域医共体等，引导高质量卫生人才下沉到基层，提供高水平的诊疗服务，建立对口帮扶，但以上政策尚未能有效地缓解基层缺少“能留得住”的卫生人才的困境，二级医院的医师们为满足晋升需求，有意向下乡支援，但仅能缓解基层短期内的技术缺失，并未能实质性地提高基层卫生人员的卫生服务能力，基层服务难题依然存在。“技术帮扶”的核心应在于提升基层固有卫生人员的服务能力，建议卫生行政部门在“不增量”的前提下提质，加强“继续教育”并确保“继续教育”取得实效，从而有效地提升基层医疗卫生机构服务能力。

综上所述，2015～2019年我国西部地区乡村医生和卫生员的配置数量有所降低，不同省(自治区、直辖市)之间卫生资源配置水平差距较大，地理维度上各项卫生人力资源配置的公平性较差。卫生行政部门应加大对地理配置公平性的关注，在综合人口与地理因素的基础上测算卫生人力需求量，合理制定卫生人才规划，提高西部地区卫生人力资源地理覆盖率；同时，在“存量”的基础上，加强业务培训，有效地提升基层卫生人员的服务能力。