乳酸联合临床特征建立重症社区获得性肺炎预后列线图预测模型

逯阳，邵东风，姜文，任泓沁，戈艳蕾

重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)为临床常见的一种呼吸道感染疾病，严重威胁患者生命安全[1-2]。近年来，虽然采用抗生素及支持治疗SCAP取得一定疗效，但是患者病死率仍可达20%～50%[3]。因此，明确影响SCAP患者预后的因素并早期干预，对改善患者预后意义重大。随着疾病加重，SCAP患者可出现血流灌注不足及组织细胞缺血、缺氧，增加了组织的无氧代谢，产生大量乳酸(lactic acid，LA)，但LA清除能力降低，进而导致LA水平升高，因此，LA可作为临床监测SCAP的重要指标[4-6]。列线图预测模型是明确表现结果事件与变量间关系的一种评分系统，可评估事件发生几率，在临床应用较为广泛[7-8]。故本研究收集SCAP患者LA水平及临床特征等相关资料，分析影响SCAP预后的因素并构建列线图预测模型，以获得可靠、有效评估预后的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月—2021年8月华北理工大学附属医院呼吸科收治的SCAP患者235例作为研究对象，按照患者入院30 d内预后情况分为存活组173例及死亡组62例。本研究经医院伦理委员会批准(2018-01-03)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①所有患者临床表现、影像学等相关检查均符合“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)”[9]中SCAP相关诊断标准；②近3个月无其他部位感染性疾病；③入院后患者胸部CT或正位X线片显示胸腔积液、实变及新鲜浸润与肺炎放射学表现一致。(2)排除标准：①合并血液系统疾病、人体免疫缺陷病毒感染及皮质类固醇治疗；②支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、继发性肺炎、肺结核及医院获得性肺炎；③合并严重肝肾疾病。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料收集：入院24 h内收集患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病、脓毒性休克发生率[10]、气管插管及寒战、咯血、意识障碍、胸痛、气短等临床表现。

1.3.2 实验室相关指标检测：患者入院后于治疗前抽取静脉血8 ml，分成2份。其中1份血液样本4℃离心分离血清，以免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)，试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司。另1份血液样本采用乳酸脱氢酶比色法检测全血LA水平，试剂盒购自上海钰博生物科技有限公司；使用全自动血细胞分析仪(型号URIT-2981，杭州艾康生物技术有限公司)检测中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板，计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)。

1.3.3 肺炎严重指数(PSI)评分[9]：以PSI评分评估患者肺炎严重程度，PSI评分越高表示患者病情越重。PSI评分危险分级：无基础疾病，年龄<50岁为1级；评分≤70分为2级；评分71～90分为3级；评分91～130分为4级；评分>130分为5级。

2 结 果

2.1 2组SCAP患者临床资料比较 死亡组患者年龄、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、脓毒症休克发生率、LA、CRP、PSI评分危险分级4～5级比例均高于存活组(P<0.05)；而2组性别、吸烟史、合并慢性肾脏病、合并高血压、气管插管情况、寒战、咯血、意识障碍、胸痛、气短、NLR、MLR、PLR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析影响SCAP患者预后因素 将表1中有统计学意义的变量行多因素Logistic回归分析显示，高龄、高水平LA、PSI评分危险分级4～5级是影响SCAP患者预后的独立危险因素(P<0.01)，见表2。

表1 2组SCAP患者临床资料比较

表2 多因素Logistic回归分析影响SCAP患者预后的因素

2.3 SCAP患者预后的列线图预测模型构建 以多因素Logistic回归分析结果为基础，使用R软件包构建SCAP患者预后的列线图预测模型，结果显示，年龄越大、LA水平越高得分越高，PSI评分危险分级4～5级可得45分，见图1。

图1 SCAP患者预后的列线图预测模型

2.4 列线图预测模型评估 使用Bootstrap法对原始数据重复采样100次，绘制H-L拟合度曲线评估列线图预测模型的有效性，结果提示模型具有较好的预测有效性(χ2=6.754，P=0.314)，见图2。以ROC曲线评估列线图的区分度，结果显示，ROC曲线下面积为0.828，敏感度为0.780，特异度为0.774，提示该模型具有较好的区分度，见图3。

图2 列线图预测模型的H-L拟合度曲线

图3 列线图预测模型的ROC曲线

3 讨 论

SCAP的发生与致病微生物有关，病情严重患者常表现为病原体清除能力下降、免疫功能障碍等，严重者可进展为脓毒症，危及生命[11-13]。曾廷武等[14]研究显示，SCAP具有较高的病死率。因此，分析SCAP患者资料，明确影响其预后的因素，可为临床早期干预提供参考，进而改善患者预后。有研究显示，LA水平为影响肺部疾病患者死亡的危险因素[15]。LA水平高于2 mmol/L为临床诊断脓毒性休克的一项指标，连续监测LA水平可预测脓毒性休克患者死亡风险[16]。因此，本研究以LA水平联合患者临床特征为基础，对医院收治的SCAP患者资料进行分析，通过建立SCAP预后列线图预测模型，以期获得可靠、有效评估预后的方法。

史茹梦等[17]研究显示，血LA水平联合快速序贯器官功能衰竭评分可提高对社区获得性肺炎预后的预测价值。王军宇等[18]研究显示，血LA水平对脓毒症患者28 d病死率具有较好的预测价值。本结果显示，死亡组年龄、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、脓毒性休克发生率、LA、CRP、PSI评分危险分级4～5级比例均高于存活组。根据单因素分析结果行多因素Logistic回归分析可知，高龄、高水平的LA、PSI评分危险分级4～5级为影响SCAP患者预后的独立危险因素，与上述研究结果一致。分析其原因，可能因患者年龄越大，各项身体功能下降越明显，抵抗疾病的能力越低，因此可明显影响患者预后。LA水平能够反映机体缺氧、细胞能量代谢及脏器功能衰竭的严重程度，血液灌流不足及细胞缺氧是导致SCAP患者死亡的主要因素，因此LA水平可影响患者预后。PSI评分危险分级包含20项生理指标，用于疾病评估较为全面、系统，具有较高的特异度，其分值较高提示患者病情越严重，因此预后较差，与以往研究基本一致[19-20]。

列线图作为临床预测事件发生风险的工具，可将多因素分析结果以可视化、图形、量化的形式表现出来。本研究即在多因素分析结果的基础上构建影响SCAP患者预后的列线图预测模型，临床使用时可根据患者具有的危险因素情况，向上做一垂线，在列线图顶部得出其预测分值，并将各因素分值相加得出总分值，在列线图底部标出，向下做一垂线即可得出预测几率，用于评估患者死亡风险几率。根据所构建列线图模型可知，年龄越大、LA水平越高得分越高，PSI评分危险分级为4～5级可得45分。以H-L拟合度曲线评估模型的有效性和ROC评估其区分度，提示该模型有效性及区分度较好。本研究根据列线图可实现个体化预测SCAP预后不良的发生，具有较强的临床实用性。临床医护人员可根据患者情况使用列线图评估SCAP预后不良发生风险，继而采取相应措施进行早期干预，以减少预后不良的发生。

综上所述，高龄、高水平LA及PSI评分危险分级4～5级是影响SCAP患者预后的独立危险因素，以LA水平联合临床特征构建SCAP预后的列线图预测模型，具有较高的有效性及区分度，可作为临床预测SCAP患者预后的有效工具，且临床使用方便快捷。但是本研究还未进行外部检验；纳入因素有限，可能会导致结果出现偏倚，因此还需在以后研究中进一步完善。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

逯阳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；邵东风：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；姜文：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；任泓沁：进行统计学分析；戈艳蕾：论文终审