冠状动脉慢性完全闭塞性病变经间隔支逆向PCI导丝不能通过的预测因素研究

罗德锋，栾波，侯爱洁，王成福，赵宏伟，孟庆坤，张晓娇，李毅，王永

冠状动脉慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion，CTO)是冠心病介入领域尚未被攻克的最后堡垒，既往研究证实，CTO占接受冠状动脉造影冠心病患者的16%～18%[1-2]。CTO的开通早期仅限于正向介入治疗，但是手术成功率低，随着逆向介入治疗技术的广泛开展和器械的进步，CTO开通的成功率大大提高[3]。逆向经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的首要因素是导丝通过侧支循环, 但是侧支循环的不同解剖学特征决定手术难易程度的不同，进而导致手术成功率不同[4-5]。既往有研究探讨CTO-PCI失败的相关预测因素，但是，对于经间隔支侧支循环逆向PCI失败的预测因素研究较少，而间隔支侧支循环作为非心外膜侧支循环，在逆向介入治疗中有较好的安全性。虽然随着器械的进步和介入技术的提高，CTO介入成功率也在逐年提高，但是CTO逆向PCI治疗仍面临诸多挑战[6]。因此，探讨逆向经间隔支侧支循环PCI手术失败的预测因素，基于造影筛查可能失败的高风险人群，对这类患者进行详细评估以便进一步提高手术成功率或选择外科治疗，对降低医疗开支、降低手术风险、改善患者预后具有重要意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2020年6月辽宁省人民医院心血管病治疗中心行冠状动脉造影提示为CTO病变，并且接受经间隔支逆向PCI患者167例进行回顾性分析，以手术是否成功分为成功组138例，失败组29例。2组患者的性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、心肌梗死、脑梗死、PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。全部患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组CTO患者临床资料比较

1.2 相关定义 冠状动脉慢性完全闭塞性病变定义为经冠状动脉造影证实至少1支血管100%闭塞，即远端血流为心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级0级，并且病史超过3个月[5]。侧支循环的血流分级采用Werner侧支循环分级方法[7]：CC(collateral connection)0 级，供体和受体血管之间侧支血管细小，不连续；CC 1 级，供体和受体血管间侧支血管连续无中断，呈线样连接，直径≤0.4 mm；CC 2 级，供体和受体血管间侧支血管连续无中断，直径>0.4 mm，类似于分支血管。CC弯曲度是指在一段长度内有超过180°且小于侧支通道直径3倍的2条连续弯曲(<2 mm)的存在[8]。采用J-CTO评分[9]评估正向PCI难易程度。手术成功定义[10]：支架植入术后残余狭窄<30%，远端血流TIMI 3级，且未引起严重的并发症，包括靶血管穿孔、夹层、心包填塞及外周血管并发症等。

1.3 手术方法 术前分别给予患者阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)口服，然后阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg(或替格瑞洛90 mg，每日2次)，每日1次，双联抗血小板治疗。术中采用标准剂量普通肝素(100 U/kg)，每小时添加2 000 U普通肝素抗凝，监测激活的凝血时间(ACT)维持在250～300 s。术前双侧冠状动脉造影对CTO病变进行全面评估，而后行PCI。对于正向PCI失败者间隔支侧支循环显影不清，可选择尝试surfing技术通过侧支。逆向导丝通过侧支循环至闭塞段远端后，通过闭塞段导丝的选择由术者决定，对于闭塞段较短的患者可尝试导丝直接通过，对于长病变行内膜下寻径技术(CART)。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 手术相关资料：详细记录病变特征、侧支循环的解剖特征和手术相关并发症。

1.4.2 主要不良心血管事件(MACE)：MACE包括心源性死亡、急性支架内血栓形成和靶血管再次血运重建(TVR)等。

2 结 果

2.1 2组手术相关资料比较 2组患者既往尝试正向和逆向PCI的比例、支架内CTO、J-CTO评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。失败组患者LAD-CTO比例、侧支迂曲比例、Werner侧支评分0～1级比例、侧支入口<90°比例和侧支出口<90°比例高于成功组(P<0.01)，失败组患者侧支无分支比例低于成功组(P<0.01)；失败组患者造影剂使用剂量、X线暴露剂量和手术时间高于成功组(P<0.05)，见表2。

表2 2组CTO患者手术特点比较

2.2 2组住院期间MACE和手术相关并发症比较 2组患者在心源性死亡、急性支架内血栓形成和TVR及供血血管夹层、侧支血管损伤和其他并发症方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者住院期间MACE和手术并发症比较 [例(%)]

2.3 导丝或微导管通过侧支循环入口后逆向失败的单因素分析 侧支迂曲、RCA-LAD侧支、Werner 侧支评分0～1级、侧支入口<90°和侧支出口<90°与逆向失败相关(P<0.05)，见表4。

表4 导丝或微导管通过侧支循环入口后逆向失败单因素分析

2.4 导丝或微导管通过侧支循环入口后逆向失败的多因素分析 侧支迂曲、RCA-LAD侧支、侧支入口<90°和侧支出口<90°是经间隔支逆向失败的独立预测因素(P<0.05)，见表5。

表5 导丝或微导管通过侧支循环入口后逆向失败多因素分析

3 讨 论

CTO逆向介入治疗的核心技术是逆向导丝的通过[9]。目前有研究证实，影响逆向导丝通过的因素包括侧支血管大小、迂曲、迂曲的侧支存在分支等[11]，但是对于影响导丝通过间隔支侧支循环的研究较少。CTO患者逆向PCI可使用心外膜侧支循环和非心外膜侧支循环，非心外膜侧支循环主要是间隔支侧支循环，因间隔支侧支循环即使出现血管损伤，包括夹层或血肿，也不会出现急性心包填塞，因此具有较高的安全性[12]。目前有研究证实，间隔支侧支循环较心外膜侧支循环具有较好的手术安全性[13]。本研究入选经间隔支侧支循环行逆向PCI的CTO患者，探讨影响逆向导丝通过的临床因素，进而为评估手术难易度和风险提供参考。

本研究发现，经间隔支逆向PCI的CTO患者手术失败的主要预测因素为侧支循环迂曲、LAD-CTO、侧支入口和出口角度<90°，因此，基于造影详细评估这些预测指标对于提高逆向介入治疗成功率具有重要的临床意义。既往研究证实，侧支循环迂曲是CTO逆向介入治疗失败的独立预测因素，因侧支循环迂曲，导丝不能通过或通过困难，增加手术风险和失败率[11，14]。在一些病例中虽然间隔支侧支循环CC分级0～1级，但是通过surfing技术有时可以通过间隔支侧支循环至闭塞段远端，并且研究证实surfing在经间隔支侧支循环PCI是安全和有效的[15]。既往研究证实，相较于经右冠状动脉至间隔支然后到达前降支闭塞段远端，导丝更容易经前降支至间隔支然后到达右冠状动脉闭塞段远端，主要是因为前降支至右冠状动脉侧支循环更容易入口，侧支循环相对没那么迂曲，而右冠状动脉至前降支侧支循环往往路径更长，侧支循环入口常在右冠状动脉远端，侧支更迂曲，同时右冠状动脉指引导管支撑力更差，因此经右冠状动脉至间隔支侧支循环开通前降支CTO手术更复杂，导丝过侧支更困难[10]。本研究发现前降支CTO是导丝通过失败的预测因素，与上述研究结果一致。导丝入口和出口角度对于逆向导丝技术成败起到关键作用，研究证实导丝入口和出口角度大于90°导丝操作更容易[12]，本研究也发现，入口和出口角度<90°是经间隔支逆向PCI失败的预测因素。因角度过小，导丝不能顺利进入，同时导丝出口角度过小使得导丝不容易翻转至闭塞段近端。因此，对于间隔支侧支循环的选择应尽量选择角度更大的侧支，同时避免迂曲的侧支。

本研究发现，经间隔支侧支循环逆向PCI具有较高的安全性，其供血血管夹层和侧支血管损伤发生率差异无统计学意义。失败组患者手术时间更长，使用更多的造影剂，同时接受更多的X线暴露，因此，积极探讨经间隔支侧支循环逆向介入治疗失败的可能因素，总结间隔支侧支循环选择的技巧，对于提高手术成功率，降低并发症具有重要临床意义，未来需要更多的研究探讨经间隔支侧支循环逆向PCI失败的可能预测因素，制定基于造影评估手术成功率的风险模型，以优化该类患者管理，提高手术效率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

罗德锋：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；栾波、侯爱洁:设计研究方案，实施研究过程；王成福、赵宏伟：实施研究过程，资料搜集整理；孟庆坤、李毅：进行统计学分析、论文修改；张晓娇、王永：提出研究思路，分析试验数据，论文审核