某三级甲等综合医院口服抗高血压药合理用药评价*

黄晓威，沈云珠，傅新阳△，洪珊珊，林志航

（1. 福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000；2. 福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000）

目前，心脑血管疾病是我国居民的最常见死因，而高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，严重消耗医疗资源，已成为全球重大公共卫生问题［1-3］。随着生活水平和医学技术的进步，近年来我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均有了明显提高，但总体上仍处于较低水平，与发达国家存在较大差距。规范、合理地应用抗高血压药，有助于提高患者用药依从性及血压控制率，显著降低心血管事件风险，改善患者的生命质量［4-5］。国务院2019 年《关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）指出，要全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，加强高血压的规范管理。基于此，本研究中分析了某三甲医院2016 年至2020 年口服抗高血压药应用的趋势及其合理性，为促进临床合理使用抗高血压药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

利用某院医院信息系统（HIS）药品管理子系统导出2016 年至2020 年各年度口服抗高血压药的使用数据，包括药品名称、商品名、规格、单价、数量、金额等。采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）分析法分析。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2015年版）、《陈新谦新编药物学》（第18版）并结合药品说明书及临床常用量确定DDD。用药频度（DDDs）= 某药的总用量/ 该药的DDD。DDDs 值越大，说明该药的使用频率越高，临床选择的倾向性越大。同类药物的DDDs 相加即得该类药物的总DDDs，可用于比较不同类别药物间的用药频度及不同阶段药物的使用频度差异。限定日费用（DDDc）= 某药年销售金额/ 该药的DDDs。DDDc 值越大，反映使用该药的经济负担越重。利用Excel 软件对口服抗高血压药的使用数据进行统计，采用SPSS 22.0 统计学软件分析。

2 结果

2.1 总体应用情况

2016 年至2020 年口服抗高血压药的销售金额与DDDs总体均呈增长趋势。详见表1。2020年受新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情影响，患者就诊人次数有所减少，销售金额和DDDs 的年增幅明显降低，但销售金额仅小幅下降，DDDs 仍有小幅上升，一方面可能与进一步落实国家组织药品集中采购和使用试点工作（以下简称国家集采），更多的抗高血压药大幅降价有关；另一方面也与新冠肺炎疫情下医保部门允许慢性病患者最长开具疗程12周的药物相关。

表1 2016年至2020年口服抗高血压药销售金额及DDDs情况Tab.1 Sales amount and DDDs of oral antihypertensive drugs from 2016 to 2020

2016 年至2020 年间口服抗高血压药的DDDc 依次为3.18元、3.27元、3.32元、3.28元、3.05元，表明国家集采政策的降费目标正逐渐实现。

2.2 各类别药应用情况

由表2 可见（表中CCB 为钙通道阻滞剂，ARB 为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂、β - RB 为β 受体阻滞剂，α - RB 为α 受体阻滞剂），2016 年至2020 年该院常用口服抗高血压西药（含复方制剂）销售金额均呈上升趋势，排序较稳定。ARB、CCB、复方制剂及β -RB 的销售金额始终排前4 位。但ARB 的销售金额从第1 位降至第4 位。复方制剂的销售金额快速增加，跃居第1 位。CCB 的销售金额构成比在2016年至2018年间快速上升，随后有所下降，分析主要是受国家集采政策的影响。ACEI与利尿剂排序较稳定，但构成比低于其他一线抗高血压药（CCB，ARB，ACEI）。α-RB与其他类构成比较小，且仍有下降趋势。

表2 2016年至2020年各类口服抗高血压药销售金额及其构成比Tab.2 Sales amount and its constituent ratio of all kinds of oral antihypertensive drugs from 2016 to 2020

由表3 可见，2016 年至2020 年该院各类抗高血压药的DDDs总体呈增加趋势。其中，CCB 与ARB的DDDs及其构成比始终排前2 位，提示临床更青睐；CCB 类的DDDs 涨幅（110.97%）为各类一线药物之最；而ARB 类的DDDs 虽小幅增加，但构成比逐年下降；复方制剂的DDDs 虽起点低，但增长较快，尤其是2019 年开始快速增加，2020 年DDDs 较2016 年翻番，分析与国家集采政策下医师与患者的择药倾向变迁直接相关。利尿剂的DDDs 在2016 年排第3 位，但之后构成比逐年下降，至2020 年已不足10%；ACEI 与β - RB 的DDDs 构成比较稳定，而α-RB与其他类构成比较少（总计低于3%）。

表3 2016年至2020年各类口服抗高血压药的DDDs及其构成比Tab.3 DDDs and its constituent ratio of all kinds of oral antihypertensive drugs from 2016 to 2020

表4 2016年至2020年DDDs排序前10位单品种口服抗高血压药的销售金额及DDDc情况Tab.4 Sales amount and DDDc of top ten oral antihypertensive drugs in terms of the DDDs from 2016 to 2020

2.3 单品种药应用情况

2016 年至2020 年先后有16 个品种口服抗高血压药的年DDDs排序进入前10位，均为指南推荐的一线用药，包括6 种CCB、3 种ARB、3 种ACEI、1 种利尿剂、1 种β-RB 及2 种复方制剂，其中4 个品种连续上榜。DDDs排序前10 位药品的总DDDs 逐年上升，但2019 年国家集采政策实施后，集采品种迅速抢占了同类或同种药品的份额。如2018 年DDDs 排序前列的氨氯地平片（络活喜）、氯沙坦钾片，至2020年均已跌出榜单，被国家集采品种取代。销售金额排序前10 位药品的总销售金额在2016 年至2018 年快速上升，2019 年则明显下降，国家集采政策降费的作用初显。DDDc排序前10位药品的平均DDDc 总体呈下降趋势，尤其实施国家集采政策后，从2018 年的3.84 元降至2020 年的3.50 元（降幅超9.50%），反映出国家集采政策的实施对于遏制药品费用上升起到了积极作用，有效降低了患者的负担。

3 讨论

3.1 总体应用情况

高血压治疗的根本目标是降低发生心脑血管并发症和死亡的总风险，其获益来自血压降低本身［6］。目前，我国高血压相关指南［2，6］推荐的一线抗高血压药包括CCB，ARB，ACEI，β - RB 及利尿剂5 类，以及由上述药组成的复方制剂。5 类药均可作为高血压的初始治疗药物。5 年间，我院抗高血压药品种齐全，主要应用品种均为指南推荐的一线用药，基本合理，但各类药的应用趋势出现一定差异，且与其他国家或地区的应用情况有所不同。抗高血压药的年DDDs 及销售金额均快速上升，这不仅与高血压患病率的增加有关，也与患者知晓率与治疗率升高、医保覆盖率增加及公众的健康意识提高等诸多因素相关。不足之处在于，尽管在药品集中招标采购和国家集采等政策下，多数药品的价格正逐步降低，但抗高血压药总体DDDc的降幅并不明显，前十位中的多数品种仍为进口或合资原研药品，反映出临床似乎更倾向于优先选择高价药品。一方面，可能与医患的观念有关，认为昂贵药品质量更优，对廉价药疗效的信心不足；另一方面，可能与相关企业的推广力度有关。

3.2 CCB 应用情况

CCB为我国社区高血压治疗使用率最高的药物［3］。5 年间CCB 的DDDs 及销售金额均快速增加，与文献［7 - 8］的报道一致。CCB 主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的Ca2+通道，抑制Ca2+内流，从而松弛血管平滑肌，降低外周阻力，发挥降压作用，且对糖、脂质代谢无不良影响［9］。其中二氢吡啶类CCB 用于治疗高血压并无绝对禁忌证，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛等患者［6］。常用的CCB 均为第2代或第3代CCB，半衰期长（每天仅需给药1次），有助于提高依从性，符合指南推荐与用药原则。值得一提的是，2019 年国家集采政策推出后，集采品种氨氯地平（京新）用量大增，同品种氨氯地平片（络活喜）的DDDs 大幅下降，2020 年已跌出前10 位，且集采品种的DDDc 显著低于原研品种，有利于减轻患者的经济负担，反映出在质量可靠的前提下，价格低的品种更易得到广泛使用。

3.3 ARB 与ACEI 应用情况

ARB 是继ACEI 后又一对高血压与心血管病等具有良好疗效的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，二者均被各相关指南推荐为一线用药［2，6，10-11］，应用广泛，尤其是在欧美较CCB更受青睐，如克罗地亚2000年至2016 年RAS 抑制剂的使用率从39.13% 升至53.39%，而CCB 的使用率则从24.49%降至18.70%，与国内情况截然不同［12］。这可能与国内外主要心脑血管事件的发生率不同有关。目前脑卒中是我国高血压患者最主要的心脑血管风险，发病率远高于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌梗死等并发症［6］，预防脑卒中是我国高血压防治的重要目标。而西方高血压患者脑卒中发病率远低于我国。有研究指出［13］，与RAS 抑制剂相比，CCB 似乎更能降低卒中的发生率。因此，CCB占主导地位可能更符合我国实际情况。

虽然ARB 与ACEI 作用相近，二者在降压作用、心血管保护及肾脏保护等方面均有明显优势［2，7］，但ARB的作用更专一，不引起缓激肽堆积，几乎无使用ACEI后较常出现的干咳、血管性水肿等不良反应，耐受性好，依从性更高［14］，应用广泛。但目前学术界对于ACEI与ARB 孰优孰劣尚存在争议［15］。有报道指出，ARB 较ACEI 似乎在对抗心血管风险方面可提供更多保护［16］，也有多项研究［17-18］表明ACEI 较ARB 更能降低全因死亡率等。尽管如此，临床诊疗实际中为避免潜在的不良反应风险，ARB 较ACEI 更受我国医患的青睐。5 年间ARB的销售金额与DDDs均远高于ACEI，与国内多项研究［19-20］一致。考虑到我国实际情况与患者长期用药的经济性与依从性，价格更低的ARB在今后可能会有更广阔的市场。

3.4 复方制剂应用情况

随着生活水平与医学技术的进步，高血压防治已取得较大进展，但控制率仍较低，单一用药存在一定的局限性［8］，越来越多的患者需联合用药。但多药联用必然导致依从性降低等问题，反而不利于疾病控制。我国相关指南［2，6］指出，对于2级高血压、高危人群或经单药治疗不能达标的高血压患者，应联合用药，并从依从性方面考虑优先选择复方制剂。2018 年欧洲指南［11］则建议，除1 级高血压低危患者或虚弱的老年患者外，多数患者初始均予两药联合治疗，以快速、有效降压，并优先选择复方制剂以减少服药量。因此，近年来复方制剂得到广泛关注。我院近5 年复方制剂的DDDs 与销售金额均呈增长趋势，尤其自2019 年开始迅速增加。但其DDC普遍较高，患者经济负担重，使用仍受限。

3.5 β-RB，利尿剂及α-RB 应用情况

β - RB 主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。尽管2016 年至2020 年其DDDs 持续增加，但构成比无明显变化，主要使用品种均为选择性β1受体阻滞剂，该类药物几乎不影响β2受体，选择性高，药品不良反应相对较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件发生风险［13］。目前各指南对β-RB 的使用推荐稍有不同。我国相关指南仍推荐其为一线药物，欧洲指南［11］虽仍推荐为一线药物，但未列入首选方案，仅在有特定合并适应证时可优先选择。从这个角度看，对于无合并特殊适应证的患者而言，β-RB的地位实际被削弱［21］。而美国指南［10］则仅推荐CCB，ARB，ACEI 及利尿剂4 类作为一线初始用药，且无证据表明β - RB 应优先用于一般高血压患者。此外，最常用的美托洛尔缓释片（倍他乐克）的DDDc 高达6.63 元，不利于减轻患者的经济负担和提高依从性。因此，今后β-RB 在高血压患者中的使用可能更加局限。利尿剂作为老牌的一线降压药，虽然各国指南仍推荐其作为联合用药中的基础药物，肯定其降压效果，但因长期使用可能导致电解质紊乱、糖代谢异常等不良反应，临床使用受限。我院2016 年至2020 年利尿剂的DDDs 构成比也均呈下降趋势。此外，目前各大指南均不推荐α - RB 作为抗高血压的首选药，仅适用于高血压伴前列腺增生患者，或用于难治性高血压患者的联合治疗［6，10-11］。2016 年至2020 年我院α-RB的DDDs也均较低。

综上所述，我院口服抗高血压药的使用结构基本合理，以CCB，ARB 及复方制剂等为主导，符合高血压治疗的发展趋势及指南推荐。但在品种选择上更倾向于进口、原研或合资品种，其DDDc 相对较高。建议今后在相关指南的制订与更新上，将药物经济学评价指标纳入考察范围，以降低患者的经济负担，提高治疗的依从性与疗效。同时，也期待广大药师运用药学专业知识和技能，开展药学服务，进一步提高高血压的控制率和合理用药。