盆底超声静息和Valsalva状态盆腔脏器脱垂相关性研究

杨乔芬，宗丽江，姜源和，申巍巍，黄永弟，王鹏虎

(云南玛莉亚医院 超声科，云南 昆明 650011)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是一种严重影响女性身心健康和生活质量的常见慢性疾病[1]，尤其是产后妇女。而肛提肌是盆底重要的支持结构，其结构和功能在妊娠过程中不同程度的损伤可能会导致POP[2]。在检查工作中发现部分患者无法掌握瓦萨瓦(Valsalva，VSV)动作，造成诊断困难，假阴性率增高。因此，用静息状态肛提肌裂孔面积来评估盆底脏器脱垂对于正确、快速评估盆底功能具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般方法

医院伦理委员会批准同意此项目。收集2020年6月1日-2021年5月20日在本院分娩(顺产和剖宫产)后6～9周到院进行盆底超声检查的患者258例，采样中，收集患者采样基本信息，见表1。会阴轻、中度损伤103例，重度损伤7例，会阴侧切61例，产钳助产2例。出现的临床症状有漏尿64例，便秘81例。

表1 采样基本信息

纳入标准：(1)产后6～9周，恶露干净；(2)Valsalva动作有效者(屏气向下用力时，盆腔脏器向尾侧移动，同时肛提肌放松)。排除标准：(1)产后>9周；(2)Valsalva动作失败者。

1.2 检查诊断方法

检查前准备：排空膀胱及直肠，残余尿量<50 mL；患者仰卧取膀胱截石位进行检查；仪器(GE-E8，GE-E6)腹部容积探头，表面涂耦合剂，外罩无菌专用探头套，探头套外面再次涂抹较多无菌耦合剂。

检查方法：将探头紧贴患者外阴处，显示盆底的标准正中矢状切面：主要包块前方的耻骨联合、尿道、膀胱颈；中间的阴道、宫颈；后方的直肠壶腹部、肛管、直肠、直肠肛管连接部。

静息状态测量：残余尿量，逼尿肌厚度，尿道倾斜角，膀胱尿道后角，以过耻骨联合后下缘的水平线为参考线，测量膀胱颈、子宫颈、直肠壶腹部最低点与该参考线之间的距离，见图1A。最大Valsalva动作(即患者屏气用力向下加腹压动作)，观察盆腔脏运动，此时盆腔脏器向背尾侧移动。测量尿道倾斜角、膀胱尿道后角、膀胱、子宫、直肠位置，见图1B。方法同前，探头稍向左右侧移动，应用二维超声在旁矢状切面观察肛提肌的完整性。再次移动探头至盆底正中矢状切面，嘱患者做缩肛动作，观察肛提肌收缩情况，此时，应显示盆腔脏器向头腹侧移动。探头再向后下方倾斜并适当加压，连续观察肛门括约肌的连续性。

三维/四维超声扫查：选择容积渲染模式(Render模式)，观察静息状态下及Valsalva动作后肛提肌的完整性及动态变化的情况，用轨迹法测量静息状态，见图1C及最大VSV动作时，见图1D肛提肌裂孔面积。盆底肌收缩状态下，采用Render模式和断层超声成像(TUI模式)，见图1E，在轴平面观察肛提肌(层数3×3，层厚2.5 mm)，见图1F和肛门括约肌(层数3×3，层厚3.0 mm)的完整性，测量收缩状态下肛提肌裂孔面积。

图1 静息、Valsalva和缩肛状态下超声影像结果

1.3 观察指标 见表2。

表2 观察指标

1.4 统计方法

2 结果

2.1 静息和VSV动作状态下脏器位置比较结果

静息和Valsalva状态下，肛提肌裂孔面积、膀胱、子宫、直肠几项指标均存在显著差异(独立样本t检验，5.66≤F≤59.840，P<0.0001)；且膀胱、子宫、直肠在静息状态下高于VSV状态下，见表3。

表3 静息状态和Valsalva动作状态相关指标结果比较

2.4 相关性分析

静息状态下，肛提肌裂孔面积≥17 cm2，与膀胱存在极显著相关性(P<0.01)，而肛提肌裂孔面积<17 cm2时，与膀胱、子宫均无明显相关性。Valsalva动作状态下，肛提肌裂孔面积<25 cm2，与膀胱、子宫均无明显相关性；当肛提肌裂孔面积≥25 cm2时，与膀胱、子宫存在极显著相关性，见表4。

表4 静息状态下肛提肌裂孔面积(A)与脏器脱垂Pearson相关性结果

2.3 静息和Valsalva状态肛提肌裂孔面积(A)的关系

静息和Valsalva动作状态下裂孔面积的差值平均值为9.6 cm2，在静息状态下肛提肌裂孔面积≤15 cm2区间内明显高于其他区间(P<0.01)，存在显著差异(单因素方差分析，##表示P<0.01；F264=4.933，P=0.002)，见图2。

图2 静息和Valsalva动作状态下肛提肌裂孔面积差的结果

3 讨论

在我国成年女性盆底功能障碍性疾病发生率高达30.9%[3]，严重影响妇女的健康和生活质量。尽管二维、三维、四维超声和多平面成像等技术已充分运用于POP临床诊断中[4，5]，但因患者无法掌握Valsalva动作仍造成诊断结果不准确，因此用静息状态肛提肌裂孔面积来评估、诊断POP具有重要意义。

有研究表明，静息状态及Valsalva动作下的肛提肌厚度与脏器脱垂相关性极强[6]。肛提肌结构和功能在脏器脱垂中的研究已有大量文献报道[7，8]，虽然研究对象略有不同，但肛提肌裂孔结构和功能的变化对于评价POP具有重要价值均一致。陈乔等[9]研究选取静息-Valsalva肛提肌裂孔面积差值8.09 cm2、膀胱移动度23.15 mm、Valsalva状态盆膈裂孔面积20.56 cm2作为阳性预测指标，POP诊断的灵敏度、特异度、阳性预测率均在80%左右。本研究中，肛提肌裂孔面积在不同范围内，静息-Valsalva肛提肌裂孔面积的差值范围在在7.46～12.21 cm2，平均差值为9.6 cm2，见图2；膀胱颈移动度≥25 mm，Valsalva状态下肛提肌裂孔面积≥25 cm2均为阳性，阳性率为95.16%，均高于上述结果，原因与研究对象，以及静息状态下肛提肌裂孔面积范围划分不同有关。

同时，本研究发现静息状态，肛提肌裂孔面积≥17 cm2与膀胱具有明显相关性，与子宫相关性不大。Valsalva动作状态下，肛提肌裂孔面积≥25 cm2时，与膀胱、子宫均存在极明显相关性。故静息状态下肛提肌裂孔面积≥17 cm2对Valsalva动作失败的患者膀胱膨出具有一定的预测价值，为临床提供有价值的影像检查依据。