强化内部控制 构建医院运营新体系

文/刘宏伟

内部控制是解决医院发展面临突出问题的重要抓手，有助于有效防范和管控医院内部运营风险。

当前，公立医院发展面临新的形势，通过内部控制体系建设及时发现问题并予以完善，是公立医院迈向高质量发展的必然手段。国家卫生健康委2021年颁布的《公立医院内部控制管理办法》，对公立医院防范和管控内部运营风险、建立健全科学有效的内部制约机制提出了新的要求。

那么，公立医院内部控制体系的现状如何呢？

现状及建议

通过对公立医院内部控制体系的现状分析，各家医院的内部控制建设紧紧围绕全面性原则、重要性原则、制衡性原则、适应性原则实施，业务层面的控制力度较强，而单位层面的控制比较薄弱。

一是医院最高管理层重视不够，没有将内部控制作为医院最重要的工作。牵头部门不明确，缺乏“一把手”工程意识，尤其是“层层一把手”意识。总会计师在医院内部控制中的地位没有得到确立，权威性没有体现，风险控制作用没有得到充分发挥。

二是医院最高管理层没有高度重视内部控制环境建设，没有认识到内部控制环境是内部控制的基础和土壤——只要环境好，即使有一些微小的漏洞也不会出现大的舞弊；环境不好，只要出现一些细小的漏洞就会爆发舞弊现象，有时甚至是灾难性的。

三是内部控制活动不仅仅是内部控制执行者的任务，更应该是全院各部门人员的工作。现实中，医院内部控制的工作环境并没有贯穿于医院运营所有经济活动、业务活动、工作流程和工作环节，没有依托于医院所有制度，更没有落实到医院管理的每一个角落。

四是当前医院内部控制更多关注事中的流程控制和事后的监督控制，对于事前的预警及风险控制却很少关注。要防止强调风险管理和控制的意见得不到重视，而在风险发生之后又总是重奖那些立功的人员。

内部控制是公立医院运营管理的重要内容，是管理者充分利用和有效配置医院资源的重要手段，对提高医院运营管理水平、防止舞弊具有重要意义。

一是建立以风险为导向的医院内部控制机制。建立由书记或院长直接负责、总会计师具体负责的医院内部控制管理委员会，明确内部控制的牵头部门、职能部门和执行部门，建立健全各个责任部门的部门职责、岗位职责和管理制度，从单位层面和业务层面优化医院的内部控制环境。

二是提升最高领导层对内部控制工作的重视程度。由内部控制牵头部门加强对医院各个部门的政策解读和培训，进行内部控制全面性、重要性、制衡性和适应性分析。牵头部门负责提高全院各个部门及所有人员对内部控制的理解和重视，负责协调各个职能部门的工作。通过对医院临床业务科室、职能部门进行内部控制培训，构建科学的内部控制体系，梳理内部控制的流程。

三是通过建立健全各职能管理部门职责，筑牢内部控制第一道防线；通过加强财务部门的后台监督责任，筑牢内部控制的第二道防线；通过内部审计部门对内部控制履行再监督的责任，筑牢内部控制的第三道防线；通过对医院员工进行全员专业培训和理念塑造，营造出“人人重视内部控制，人人参与内部控制”的良好氛围和文化，筑牢内部控制的第四道防线。

四是强化外部审计对医院的监督作用。外部审计是医院内部控制的重要组成部分，是内控5个要素之一，是对医院内部控制其他4个要素的监督，缺少外部审计监督就无法形成一个PDCA循环。

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加强风险识别

风险识别评估与诊断是医院内部控制的第一个环节，只有通过正确的风险识别与评估、准确的诊断，才能制定完善的控制措施，建立兼顾主要风险控制和效率的医院内部控制体系。

第一，确定内部控制对象。公立医院经济性活动风险主要集中在3个方面：重要业务领域、重大业务事项、重点业务环节。在全面控制基础上，重点关注医院的重要经济活动和经济活动的重大风险。涵盖12个方面，其中：预算控制和合同控制是手段，其他控制是内容。医院根据自身的内部控制目标和建设规划，有针对性地选择控制对象，控制对象可以是整个医院或某个部门（科室），也可以是某项业务、某个项目或具体事项。

第二，内部控制风险识别与应对。风险识别与评估是医院全面、系统和客观识别、分析自身经济活动及相关业务活动存在的风险，确定相应的风险承受度及风险应对策略的过程。风险识别与评估应该将重点放在风险危害程度和发生概率都高的维度，如个人武断决策、重大工程个人指定、不相容职务未分离等涉及廉政风险的方面，以及预算管控不力。

通过分析内外部环境对医院实现整体目标、控制目标和各项业务目标的影响及潜在因素，识别、分析风险；根据评估出的风险发生概率及严重程度，提出风险应对措施，规避、降低、分担和承受风险。

例如，在合同控制中存在的重要风险：一是合同缺少归口管理，散落在各个业务牵头部门；二是合同签署过程缺乏有效管控，存在法律和财务风险；三是合同管理缺少与预算资金的匹配，导致“有合同、无预算”的风险，尤其是跨年度执行的合同。

针对以上风险，医院需要制定相关的风险控制措施：一是建立合同归口管理制度，凡是招标采购中心签订的经济合同，必须给财务部门报送一份原件，作为付款依据，其他部门无权进行采购，防止多头采购、多部门签合同；二是建立合同审签制度，除法人或法人书面授权人外，任何人不得签订合同，保证合同签订在法律、财务等方面得到有效保护；三是建立合同与预算的有效匹配，坚持“无预算、无合同、无支出”的原则，财务部门必须将编制好的采购预算报送招标采购中心，后者在办理采购时，坚持“无预算、不采购”。

内部控制是公立医院运营管理的重要内容，是管理者充分利用和有效配置医院资源的重要手段。

第三，医院要加强内控诊断。内控诊断是公立医院内部控制实施的第二个阶段，它的目的：一是发现风险控制问题，考虑如何修改完善；二是发现风险控制优秀实践，发扬光大；三是对医院现有风险控制水平形成整体结论，分析项目目标、策略是否需要调整。内控诊断分为制度诊断法和要素诊断法，前者按照制度自检、流程梳理、缺陷认定、建设方案的顺序完成；后者包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督5个要素。

第四，制度梳理是内部控制的主要诊断方法。即从风险控制的角度审视现有管理制度的漏洞。因为制度是内部控制最主要载体，制度梳理的目的是将其中体现出来的风险控制要求识别、梳理出来，存在缺陷并不可怕，怕的是没有发现缺陷、没有进行整改。制度梳理主要包括两个方面：一是制度流程化程度，即能否从现有的一个或者多个制度中，梳理出清晰、完整的流程，包括实施主体、具体动作、频率、记录载体；二是风险与控制应对，即某项业务涉及的所有重要风险，是否在制度层面进行了应对。例如，出纳员负责开支票，财务印鉴和支票由他一人管理，就给了他开具支票挪作他用的机会；同时每月底对账时，由出纳员负责收取并核对银行对账单，舞弊行为难以发现，出纳员挪用公款的机会就出现了。

第五，医院实施内部控制的前提。首先要诊断出制度能否体现完整的业务流程，能否包含整个业务流程重要的风险控制。梳理中发现疑问，说明制度中缺少规定，但只要发生了某项业务，一定存在实际上的流程和工作。访谈是内控诊断的另一种方法，可以获得重要信息，对控制是否有效进行初步判断。

所以，内部控制关注的是风险控制情况，坚持内控会带来医院管理上的改变。通过准确的内控风险识别和评估，以及内控诊断，由目标发现风险，针对风险设置控制活动，有助于营造良好的医院内部控制环境。

实施与落地

内部控制是解决医院发展面临突出问题的重要抓手，有助于规范公立医院的经济活动及相关业务活动，有效防范和管控医院内部运营风险，如何实施内部控制是公立医院管理者必须面对和解决的难题。

第一，医院主要领导高度重视。内部控制建设对于公立医院来说不是选择动作而是必选动作，是通过管理流程和业务流程的设计和梳理，加强医院运营风险防范和管控。医院管理者要清楚内部控制的作用，尤其是对领导和工作人员的保护作用，主动建立一种内部制衡约束机制，坚持“一把手工程”的理念，坚持层层“一把手”负责制。

准确界定内部控制实施的范围，是制定《内部控制实施方案》的前提条件，是医院管理者的实际需求。分为：以经济活动为主、以医疗业务活动为主、以科研教学为主、以信息化建设为主的内部控制。《内部控制实施方案》的制定首先要有针对性，再根据实施方案制定《内部控制实施主计划表》，并通知各个归口管理部门准备“资料清单”。

第二，认真贯彻内部控制原则。一是“全面性原则”。涵盖医院运营的全部业务和流程，贯穿于医院经济活动的决策、执行和监督全过程，实现对经济活动的全面控制，要做好全面、细致、深入的调查研究工作。二是“重要性原则”。在全面控制的基础上，关注医院重要经济活动和经济活动的重大风险，要确定重点事项的风险防范和管控措施。三是“制衡性原则”。不相容职务不能一个人做，在医院内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面相互制约和相互监督。依据“分事行权、分岗设权、分级授权”的要求，加强内部流程控制。如果管理中出现的问题是轻微的，就采用梳理手段；如果出现的问题是比较严重的，就采用流程再造来实现。四是“适用性原则”。要符合国家有关规定和医院实际情况，并随着外部环境的变化、医院经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。要结合实际情况进行考虑，坚持每年至少一次的“风险评估”和定期“自我评价”。

第三，编写管理业务调研报告。公立医院内部控制包括根据调研访谈记录，设计12个业务的具体流程图，细致描述流程办理过程，从哪里开始，如何执行，谁来执行，在哪里结束，提交医院主要领导审核。

调研报告要保证内控手册与医院业务高度一致，是内控手册有用性的基础，也是高标准内控手册质量的基础措施，必须和医院的管理现状相吻合，不能由一个人办理经济业务的全过程。经济内控和医院整体内控是一致的，必须首先梳理医院的业务流程。

在保证内控手册质量的前提下，对手册的内控流程、控制节点、风险防控措施进行优化和简化，防止由于手册中内容众多、业务繁杂，导致医院无法贯彻执行，以及执行的效果不好。

第四，医院内控手册要规范化。医院的内控手册包括总章、风险评估、单位层面控制、业务层面控制、评价与监督等几个部分。

总章包括：医院基本情况、建立手册的目的和意义、手册适用范围、手册编制的基础和原则、内控框架、内控的局限性、手册使用说明、手册解释及应用内容。

风险评估包括：风险评估工作机制、风险评估程序、风险坐标图、风险发生概率、风险应对等内容。

单位层面控制包括：医院议事决策机制、内控关键岗位职责、监督与评价、会计机构与财务报告、信息系统。

业务层面控制包括：预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理共12个方面。

评价与监督：责任主体、基本要求、评价原则、评价类型、评价内容和标准、评价程序与方法、评价报告处理等内容。

第五，内控手册实施培训与修订。《内控手册》编写完成后，编者要对医院各个部门及人员就内控设计的基本理念、制衡方法、主要业务控制流程、具体操作要求等内容进行讲解和培训。并且根据实施情况在一定时期内对手册进行个别调整与修改，指导修改完善与内控相关的管理制度，以及内部控制流程。

综上所述，公立医院要想建立高质量发展的新模式，必须加强内部控制建设，通过制度构建和流程梳理来实现。