援鄂医院“公”多“民”少现象解析

文/陶江南 康杰

“42000 多名”与“3199 名”的悬殊不言而喻，完善以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局成为必需。

新冠肺炎疫情在湖北武汉暴发后，由于病毒传播速度之快、患者数量之巨，有限的医疗资源被快速吞噬。为有效防止疫情蔓延，保障人民群众生命健康安全，维护社会和谐稳定，各地区纷纷响应号召派出医疗队前往支援。

截至2020年3月22日，“全国公立医院累计派出340多支医疗队共42000多名医务人员火线驰援”，“全国社会办医有303个援鄂医疗队，3199名医务人员出征抗疫”。医疗队组成结构中多数人来自公立医院，而民营医院相对较少。

围绕援鄂医院“公”多“民”少的现象，本文首先比较参与援鄂30个省份平均每家公立医院和民营医院援鄂医务人员人数差异，分析地区层面公立医院和民营医院援鄂情况；其次，从政府政策、医院数量、医疗实力3个角度出发，分析我国公立医院和民营医院发展实际和差异；再者，基于公立医院和民营医院援鄂情况及发展，探究援鄂医疗队“公多民少”现象的内在逻辑；最后，提出关于我国医院发展之建议。

公立医院与民营医院援鄂人数对比

在湖北抗疫期间，全国共有30个省（自治区、直辖市）参与了援鄂医疗行动，“30个省（自治区、直辖市）总体上共有公立医院11507家”，共派医务人员38371名，平均每家公立医院有3.3人参与湖北疫情防控，宁夏以平均每家公立医院派遣11.92人位居榜首。同时“30个省（自治区、直辖市）总体上共有21812家民营医院”，共1356位医务人员参与援鄂，平均每家民营医院有0.06人参与防控，陕西以平均每家民营医院援鄂0.52人位居榜首（表1）。

表1 援鄂各省份平均每家公立医院援鄂人数（排名前10）

公立医院和民营医院发展情况

在政策上，控制公立医院数量和规模，大力促进民营医院发展。

2009—2019年10年间，政府始终坚持以公立医院为主体、非公立医院协同发展的多元办医格局。控制公立医院数量和规模，改变以往粗放式发展，以高质量发展为主，着眼点不在“多”而在“精”；提供给民营医院足够的发展空间，积极营造良好政策环境并促进其朝着更加专业化方向发展，如放宽准入要求、鼓励社会资本投资、提供税收和价格优惠政策等（表2）。

表2 政府政策变迁

在数量上，总量增加，公立医院减少，民营医院增多。

2010—2014年，公立医院年均减少百分比低于2015—2019年，而民营医院年均增长则高于2015—2019年，这意味着民营医院数量在不断增加，但增速正在逐步放缓，而公立医院虽然正在逐步减少，但减少幅度正在降低，这表明在控制公立医院数量和规模的同时给民营医院预留了足够的发展空间。值得注意的是，公立医院和民营医院在数量对比上出现了较大变化，在2010年，我国共有民营医院7068家，公立医院13850家，公立医院约为民营医院的2倍，而截至2019年底，我国公立医院数量是11941家，民营医院则增长为23284家，民营医院的数量约为公立医院的2倍（图1）。

图1 2010—2019年医院数量变化情况 单位：家

在实力上，“公强民弱”。

首先体现在医院等级上，公立医院多为二级和三级，而民营医院则多为一级和未定级。

我国根据医院规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院资质进行评定，将医院等级划分为三级，一级医院是直接为社区提供综合服务的基层医院，二级医院是跨多个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，三级医院是跨地区向全国范围提供医疗卫生服务的医院。在全国层面，公立医院多为二级，民营医院则多分布在一级，同时公立医院中三级比例多于一级，而民营医院中三级比例明显低于二级；在地区层面，此次援鄂省份除浙江、海南、西藏外，各省份公立医院组成结构中三级医院和二级医院之和均超50%，且普遍在60%～80%，其中宁夏甚至高达92.4%。而民营医院中一级医院和未定级医院之和均超过50%，其中最低在辽宁为57.4%；最高达100%，分别是上海、广西、西藏（图2）。

图2 2019年我国公立医院和民营医院等级分布情况 单位：家

其次，在卫生技术人员数量上，“公”多于“民”，结构上“公”强于“民”（图3）。2010—2019年，公立医院和民营医院卫生技术人员数量均得到增长，但“公”显著多于“民”。2019年时我国民营医院执业医师与执业护士数量约为公立医院的27%，在公立医院和民营医院人员组成结构中，民营医院执业医师、注册护士以及药师占比略低于公立医院（图4）。

图3 我国医疗卫生技术人员数量变化情况 单位：万人

图4 2019年我国医院卫生技术人员组成情况 单位：人

“公多民少”现象解析

第一，公立医院保障公共利益，民营医院追求利润最大化。

保障公共利益是公立医院的基本职责和目标追求，而民营医院受利润最大化原则支配，更多体现为追求个体利益，客观上成为部分具备救治能力的民营医院未援助湖北疫情的原因。部分民营医院损害群众利益的案例并不少见，如“魏则西事件”“莆田系医院事件”“遵义欧亚医院事件”等，这都在一定程度上影响了公众对民营医院的信任程度。

第二，民营医院无法有效应对重大公共卫生突发事件。

从2009年起民营医院数量不断增加，到2019年高达2.3万家，但整体医疗水平较低，一级及未定级医院超过60%，在某些省级行政区范围内甚至没有被评为二级或三级的民营医院，如西藏自治区等。此次疫情来势之凶猛，救治难度之大，是普通民营医院所不能应对的，而且《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》明确要求，要加强社会办医院与公立医院卫生机构协同发展，提高医疗卫生资源整体效率，鼓励社会力量举办中医类专科医院、康复医院、护理院以及口腔疾病、老年病和慢性病等医疗机构，因此民营医院虽然数量多，但适宜参与传染病防治的医院不多。

第三，公立医院是应对重大公共卫生突发事件的主要力量。

在以往政策文件中明确表明，要坚持以非营利性机构为主体、营利性机构为补充，形成以公立医院为主导、非公立医院共同发展的多元办医格局。2010—2019年间，政府有意控制公立医院规模和数量给非公立医院留足发展空间，在政策导向和资本推动下，公立医院整体医疗水平有效提高，而民营医院发展还处于加数阶段，其医疗实力的提高还需要时间的积累，目前民营医院还未动摇也不可能动摇公立医院在医疗卫生领域的主体地位，应对重大公共卫生突发事件主要得依靠公立医院。

第四，公立医院必须响应政府号召，民营医院未做强制性要求。

在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中明确，公立医院要承担法律和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务，而对社会办医院没有严格要求，表示其可以提供基本的医疗服务、高端服务、康复、老年护理等紧缺服务。因此，是否参与疫情防控对民营医院未做强制性要求，这也是湖北疫情防控中民营医院参与度较低的原因之一。

合理规划数量和规模，“公”“民”共同发展

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中明确表示要全面推进健康中国建设，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务。明确要求落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制，完善突发公共卫生事件监测预警处置机制，健全医疗救治、科技支撑、物资保障体系，提高应对突发公共卫生事件能力。

湖北成功抗击新冠肺炎疫情的案例表明，公立医院是医疗服务之重要保障，是我国应对重大公共卫生突发事件的关键性力量。发展不仅要重视质量，也要规划好数量和规模，民营医院当前尚且无法与公立医院形成有力竞争，也较难补充公立医院的不足，数量多但实力弱，关键时刻无法成为一支坚定的力量支持社会需要。因此要合理规划公立医院数量和规模，确保国家在抵御重大公共卫生突发事件能力的同时促进民营医院健康发展，既能为人民群众提供全方位全周期健康服务，也能筑牢安全之基以保障国家稳定发展。

其一，合理规划公立医院数量和规模，协调公立医院和民营医院发展。

2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要稳步推进公立医院改制试点、适度降低公立医疗机构比重。2013年《国务院关于促进健康服务卫生发展的若干意见》表示要明确公立医疗机构的数量、规划和布局。2014年《关于控制公立医院规模扩张的紧急通知》表示要严格控制公立医院床位审批、公立医院建设标准以及严禁医院举债建设。2015年《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》表明要合理控制公立医疗机构数量和规模。2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出要合理控制公立综合性医院数量和规模。2019年《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》表示要加大政府支持社会办医力度，第一点就是要拓展社会办医空间，要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。2009—2019年，政府对公立医院数量和规模从合理控制逐步变成严格控制，一方面可以引导公立医院完善内部管理，提高服务质量、增强医疗实力，另一方面，可以促进民营医院发展，形成“百花齐放”的局面，既可以激发市场主体活力，促进国民经济发展，也可以打造民营医院核心竞争力，以补充公立医院的不足。

此次湖北疫情防控中，援鄂医院多为公立医院，民营医院仅占少数，危急关头民营医院尚难完全达到预期目标，因此民营医院的发展除了追求在数量上的增长外，也须着眼于质量上的提高和组成结构的优化。同时，在民营医院尚未实现有效发展的前提下，也需要对公立医院数量和规模进行合理规划，这样才能确保民营医院在得到合理发展的同时满足我国应对各种突发公共卫生事件的需要。

其二，严格控制公立医院数量和规模，须进一步完善政府配套性政策。

我国人口规模超14亿，医疗服务需求进一步释放。2010—2019年，公立医院病床使用率均维持在90%以上，而民营医院最高接近64%，公立医院医师日均担负诊疗人次年平均约为7.4，而民营医院约为5.5。若严控公立医院数量和规模，会造成公立医院医疗资源紧张、工作任务加剧、医疗空间不足、服务质量降低等问题，进一步加剧医患纠纷，诱发社会不稳定因素，同时也会造成民营医院资源利用率低、营利不足、经营难度大、工作人员离职率增加等情况，影响医院健康发展。因此，严控公立医院数量和规模，一方面公众医疗需求无法得到有效满足，另一方面也会限制处于供给侧的公立医院和民营医院的发展空间。

民营医院需要与公立医院形成有序竞争并补充公立医院的不足，但当前民营医院医疗水平偏低，公众信任度有待提高，缺乏核心竞争力，难以与公立医院形成竞争且尚未有能力补充公立医院的不足，此时严控公立医院数量和规模，虽可促进公立医院实现高水平、高质量发展，但也须注意引导患者选择合适就医途径。首先，要加强市场监管，严禁民营医院违法违规行医行为，引导民营医院健康发展；其次，可健全相应的激励机制，鼓励病人到民营医院就医，使民营医院在实践中不断发展和完善；最后，要明确民营医院发展定位，促进民营医院专业化发展，与公立医院错位竞争，全面提升我国的医疗服务水平。