妇科恶性肿瘤免疫治疗进展

梁金晓，黄纯娴，林仲秋

妇科恶性肿瘤的早期治疗效果较好，但是出现局部复发和远处转移时，治疗将非常困难。以复发/转移的宫颈癌为例，即使应用一线治疗方案（顺铂、紫杉醇联合贝伐单抗），总体生存期也仅为17.0 个月[1]。晚期/复发上皮性卵巢癌的中位生存期为14.6个月[2]，而复发/转移子宫内膜癌的5 年生存率也仅为10%～20%[3]。因此，晚期/复发的妇科肿瘤治疗非常棘手，当一线治疗失败时，后续治疗的有效率非常低，预后极差。免疫治疗包括多种类型[4]，近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）作为最常见的一种免疫治疗，其为恶性肿瘤的治疗带来了治愈的希望。ICI 的原理是使用单克隆抗体阻断负向免疫调控的免疫检查点，释放已经存在的抗肿瘤免疫反应，诱导免疫细胞的肿瘤杀伤作用，该治疗依赖于肿瘤内有效的T 细胞浸润和肿瘤微环境中效应T 细胞的作用[5]。其中最受关注的ICI 是针对程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）及程序性死亡受体配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）的免疫治疗，被认为是不分肿瘤类型的“通用疗法”[6]。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已经批准了PD-1/PD-L1 抑制剂在多种肿瘤中的应用[7-9]。目前，在妇科肿瘤领域，PD-1/PD-L1 抑制剂主要应用于晚期/复发患者，在初治患者中也在探索，但证据不多。

1 免疫治疗的效果

PD-1/PD-L1 抑制剂在霍奇金淋巴瘤和促纤维增生性黑色素瘤中的客观缓解率（objective response rate，ORR）达到了70%，甚至超过80%[10-11]。与之对比，ICI 在妇科肿瘤领域中的治疗效果并不理想。目前认为病毒相关的肿瘤有较多的新生血管，并且病毒相关蛋白有很强的免疫刺激性，从而具有高免疫原性，更可能从应用PD-1/PD-L1 抑制剂的免疫治疗中获益。虽然绝大多数宫颈癌与人乳头瘤病毒相关，但是针对宫颈癌的一系列临床研究发现，晚期/复发宫颈癌患者对PD-1/PD-L1 抑制剂单药应用的ORR 仅为4%～26.3%[9，12]。错配修复缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）的肿瘤患者对PD-1/PD-L1抑制剂的治疗常有效，研究显示存在dMMR 的晚期子宫内膜癌的ORR 为53%[13]。肿瘤组织中PD-L1免疫组织化学染色阳性的患者也可成为免疫治疗的目标人群，但KEYNOTE-028 的研究显示，PD-L1 阳性的晚期子宫内膜癌患者的ORR 仅为13%[14]。PD-1/PD-L1 抑制剂单药在晚期上皮性卵巢癌中的ORR约为10%～15%[15-16]。此外，因为外阴癌和阴道癌罕见，很少有临床研究纳入此类患者，这些患者的免疫治疗缺乏有效证据，但是确实有应用PD-1/PD-L1抑制剂后长期有效的病例报道[9]。

总体来看，尽管PD-1/PD-L1 抑制剂对大多数晚期/复发妇科恶性肿瘤患者无效（原发耐药），或疗效持续时间短（继发耐药）[6]，但当存在PD-L1 阳性、dMMR等分子标志物时，PD-1/PD-L1 抑制剂对这些患者治疗有效的可能性增加，甚至实现长期无瘤生存[17]。2021年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明确晚期/复发妇科恶性肿瘤应用PD-1/PD-L1 抑制剂的指征主要包括：肿瘤组织PD-L1 免疫组织化学染色阳性，dMMR 或者微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）状态，高肿瘤突变负荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）。最常用的预测分子标志物是dMMR/高度微卫星不稳定性（high-frequency MSI，MSI-H）和肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）≥10，见表1。

表1 2021 年NCCN 指南推荐的PD-1/PD-L1 抑制剂疗效的预测分子标志物

2 预测免疫治疗效果的分子标志物

2.1 dMMR/MSI-HdMMR/MSI-H 可能是目前最有效的疗效预测指标。MMR 蛋白（MSH6、MSH2、PMS2 和MLH1）功能的状态通常是通过免疫组织化学来测定的，根据结果分为dMMR 和错配修复正常（proficient mismatch repair，pMMR）。微卫星是一种短串联重复的核苷酸序列，当肿瘤内出现异常多的微卫星序列长度和碱基的改变时，称为MSI-H。MSI 的状态可以通过聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和（或）二代测序技术来检测，根据结果分为MSI-H（单核苷酸重复标志物中有≥2 个突变）、低度微卫星不稳定性（low-frequency MSI，MSI-L，单核苷酸重复标志物中仅有1 个突变）和微卫星稳定（microsatellite stable，MSS，单核苷酸重复标志物中没有突变）3 种状态。当出现dMMR 时，通常会导致MSI-H 的出现[18]。

dMMR/MSI-H 可以作为疗效预测标志物可能是由于存在dMMR/MSI-H 的实体肿瘤通常具有高免疫原性和广泛的肿瘤内T 细胞浸润，从而对免疫治疗有较高的反应率。美国FDA 根据帕博利珠单抗（Pembrolizumab，PD-1 单抗）在5 个单臂临床研究（包括15 个肿瘤类型，149 例患者）的结果，于2017年5 月批准了该药在具有dMMR/MSI-H 的成人/儿童的晚期/复发实体瘤中的应用（不限瘤种）[19]。这些患者经历了各种治疗失败，没有其他有效的治疗选择，应用Pembrolizumab 的ORR 为39.6%，并且治疗有效患者中有78%治疗效果持续超过了6 个月，不良反应也可接受。这是FDA 首次基于某个生物标志物（dMMR/MSI-H）而非肿瘤类型批准的治疗药物。

在妇科恶性肿瘤中，子宫内膜癌发生dMMR/MSI-H 的概率最高，可达31.37%[20]，其对ICI 治疗的效果也最好，晚期子宫内膜癌患者合并dMMR 时的ORR 为53%[13]。而子宫癌肉瘤、宫颈鳞/腺癌和卵巢浆液性囊腺癌的ORR 则分别为3.51%、2.6%和1.37%[21]。尽管dMMR 在卵巢浆液性囊腺癌中罕见，但可能出现在非浆液性癌（如透明细胞癌、子宫内膜样腺癌和黏液细胞癌）中，所以推荐对这些肿瘤类型进行dMMR 检测[20]。

2.2 PD-L1 免疫组织化学染色阳性PD-L1 免疫组织化学染色阳性是FDA 批准ICI 治疗的第一个疗效预测分子标志物，在宫颈癌中采用综合阳性评分≥1作为阳性标准。2018 年FDA 根据KEYNOTE-158 的临床试验批准了Pembrolizumab 在化疗后进展的晚期/复发PD-L1 阳性宫颈癌患者中的应用[8]。正常的宫颈上皮很少表达PD-L1，而治疗前宫颈癌标本中超过70%为PD-L1 阳性，同时，宫颈癌肿瘤内局部浸润的CD8+T 细胞也有广泛的PD-1 表达[22]。这些数据都支持PD-1/PD-L1 抑制剂在宫颈癌中的治疗作用。而PD-L1 阳性在卵巢癌、子宫内膜癌中的概率分别为11.99%～89%和19%～29%[23-24]。

2.3 TMB-HTMB-H 是另一个常用的分子标志物，其定义在不同研究中不同，妇科肿瘤研究领域中常指≥10 个突变/兆碱基[18]。肿瘤突变会产生新的免疫原性抗原[18]，这可能是TMB-H 能够作为免疫治疗敏感指标的原因。在KEYNOTE-158 研究中，TMB≥10 的宫颈癌（16 例）和子宫内膜癌（15 例）患者采用Pembrolizumab 治疗的ORR 分别为31%和47%。因此认为，与低肿瘤突变负荷（tumor mutation burdenlow，TMB-L）的肿瘤相比，TMB-H 的子宫内膜癌及宫颈癌患者对ICI 的治疗有更高的ORR。基于此，FDA 于2020 年批准了Pembrolizumab 在TMB-H、既往治疗后疾病进展且无满意替代治疗方案的不可切除或转移性实体瘤患者中的应用[8]。而TMB≥10 在卵巢癌（534 例）、子宫内膜癌（250 例）和宫颈癌（80例）中的发生率分别为2.62%、7.6%和17.5%[23]。尽管TMB 与卵巢癌的临床研究数据很少，但目前的NCCN卵巢癌指南建议，如果复发性卵巢癌患者为TMB-H，推荐进行免疫治疗[25]。然而，最近一项对10 000 余例（超过31 个肿瘤类型）肿瘤患者进行的免疫治疗效果分析研究认为，TMB 不适合无差别地作为所有实体瘤的生物标志物，需要同时对肿瘤进行特异性研究，如肿瘤内CD8+T 细胞的浸润情况等[18]。

2.4 其他包括肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）、免疫疗效相关正调节预测因子和免疫疗效相关负调节预测因子等。其中TILs 的状态在dMMR/MSI-H 相关肿瘤中的研究较多。体内外研究发现，dMMR/MSI-H 相关的结直肠癌预后较好的机制可能与肿瘤微环境内TILs 较多相关[26]。目前认为MSI-H 会产生大量的移码突变，导致阅读框发生变化，进而改变下游的一系列密码子，从而产生与原来完全不同的肽链。这些异常的肽链可以作为新抗原，具有很高的免疫原性，引起TILs 的免疫应答[27]。而MSI-H 的相关肿瘤多伴有TMB-H 和PD-L1 高表达[27]。因此，MSI-H、PD-L1 表达、TILs 与TMB 之间可能存在广泛的内在联系。

总之，dMMR/MSI-H 是目前已知的PD-1/PD-L1抑制剂疗效的最佳预测指标，而子宫内膜癌是妇科肿瘤中发生dMMR/MSI-H 概率最高的肿瘤，因此PD-1/PD-L1 抑制剂在子宫内膜癌中的应用价值最大。

3 免疫治疗面临的问题

虽然PD-1/PD-L1 抑制剂在妇科肿瘤中的治疗取得了突破性的进展，但是目前免疫治疗仍然面临许多棘手的问题：①治疗效果不理想。即使在免疫治疗预测分子标志物阳性的情况下，与临床高反应的肿瘤如霍奇金淋巴瘤和促纤维增生性黑色素瘤相比，PD-1/PD-L1 抑制剂在妇科肿瘤中的ORR 明显较低。原因之一可能是肿瘤内相关通路如Wnt/β-连环蛋白（β-catenin）通路激活后，通过调控肿瘤免疫而使肿瘤成功地逃避了免疫杀伤作用[28]。②如何筛选有效患者。仅有少数患者从该治疗中获益，如何找到筛查免疫治疗敏感性的有效预测指标，分流不敏感患者成为研究者关注的问题。目前临床采用的疗效预测指标包括dMMR/MSI-H、PD-L1、TMB-H、TILs 以及特定基因突变（如POLE、SKT11），但这些预测指标并不理想。一方面是因为存在这些标志物时，患者应用PD-1/PD-L1 抑制剂不一定有效；另一方面是因为即使这些标志物阴性，PD-1/PD-L1 抑制剂对这些患者也可能有效，只是可能性减低。因此，发掘更为有效的预测指标是未来的研究方向之一。③如何评估疗效。因为免疫治疗的患者可能存在超进展、假性超进展等问题，故建议免疫治疗6～8 周后再行全面影像学检查进行评估，如果连续2 次影像学提示肿瘤增大，则考虑免疫治疗无效，建议停药。④何时停药问题。目前的临床试验一般建议，当疾病出现进展、不良反应不能耐受或者用药满2 年时停药。但对较早期患者进行巩固性/辅助性治疗时，是否可以在用药6～12 个月或者完全缓解后巩固2～3 次后停药尚无定论。⑤不良反应的评估和治疗。对于免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAE）的了解正在积累经验，通常为可控的1～2 级，但是致命性的严重不良事件也偶有发生，特别是当抗细胞毒性T 淋巴细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）和PD-1/PD-L1 抑制剂联合应用时更易发生irAE，如免疫相关的心肌炎、肺炎、结肠炎和神经系统异常等[29]。

4 免疫治疗未来的研究方向

绝大多数的临床前和临床研究都集中在复发/转移/持续存在/晚期不可切除的妇科肿瘤中[7，9]。然而，越来越多的证据支持，应该在患者一般情况较好，肿瘤负荷比较小的时候尽早用。近年研究认为，在三阴乳腺癌和非小细胞肺癌的治疗中，早期应用PD-1/PD-L1 抑制剂会使患者获益[6]。在荷瘤鼠模型中的机制研究则认为，这与早期肿瘤内更多的肿瘤特异性CD8+T 细胞浸润有关[30]。早期用药的可能益处如下：①ORR 不高的原因可能是由体内较低的肿瘤抗原负荷引起[6]，而手术切除肿瘤前应用PD-1/PDL1 抑制剂，则可能因为更高的肿瘤抗原负荷取得更好的治疗效果[6]；②诱导出强烈而广泛的肿瘤特异性T 细胞反应[31]，从而增强免疫系统功能，发现并清除微小的转移灶，减少这些微小转移灶在术后复发的可能性[6]。

另一个备受关注的治疗方向是联合用药[32]。伊匹单抗（Ipilimumab，抗CTLA-4，另一种重要的ICI）明显增加了PD-1/PD-L1 抑制剂在晚期/复发宫颈癌中的治疗效果，其机制可能是Ipilimumab 增强了病毒相关肿瘤的抗原呈递作用。虽然PD-1/PD-L1 抑制剂单药在pMMR 的肿瘤中效果差，但是FDA 批准了Pembrolizumab 和乐伐替尼（Lenvatinib，血管内皮生长因子受体的多激酶抑制剂）两种药物联合应用于pMMR 的复发性子宫内膜癌患者[33]。在卵巢癌中的研究发现，早期联合应用化疗和PD-1/PD-L1 抑制剂未使患者获益[34]，但在铂耐药复发性卵巢癌患者的初步研究中发现，联合应用PD-1/PD-L1 抑制剂和Ipilimumab 的ORR 为34%，提示了联合用药的前景[16]。

综上所述，虽然目前多数患者不能从中获益，但是ICI 仍为妇科肿瘤患者带来了希望，少数呈现出长期持续反应的显著效果，革命性地改变了晚期妇科肿瘤的治疗标准。对免疫治疗原发性/继发性耐药的分子机制的研究，逆转免疫耐药状态，甚至找到新的治疗靶标，进而提高ICI 对原发性/继发性耐药肿瘤的治疗效果，将是免疫治疗未来的研究重点。