护理风险管理对大剂量甲泼尼龙治疗小儿特发性血小板减少性紫癜的血栓弹力图参数及预后的影响

王海霞(WANG Hai-xia),马忻凡(MA Xin-fan)

(榆林市第一医院,体检中心,榆林,719000,Yulin First Hospital,physical examination center,Yulin,719000,China)

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一类获得性自身免疫性病症，若发展为危重症ITP，易诱使致命性大出血危及患儿生命［1］。目前，ITP 患儿一线治疗以免疫球蛋白及糖皮质激素为主，而糖皮质激素于临床应用广泛，典型药物为大剂量甲泼尼龙（high-dose methylprednisolone，HD-MP），可于短时间提高ITP 患儿血小板计数（Platelet，PLT）［2］。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）有助于IPT 患儿凝血功能评估。治疗过程中给予相应护理手段，有利于患儿病情康复及预后改善［3］。本文探讨了护理风险管理对HD-MP 治疗ITP小儿的TEG 参数及预后的影响，现作报道于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年5月至2020年5月经本院接收行HD-MP 治疗ITP 小儿88 例，按随机数字表法分对照组及观察组，各44 例。对照组：男13 例、女31 例；年龄：1 ～12（6.24 ±3.12）岁；病程1 ～6 周（3.76 ±0.67）周；观察组：男12 例、女32 例；年龄：2～12（6.9 ±3.08）岁；病程1 ～7（3.80 ±0.65）周。以上两组行MP 治疗ITP 小儿性别、年龄及病程等基线资料经统计学检验，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 符合2012年颁布《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识》中有关ITP 诊断标准［4］：①临床症状出现诸如皮肤黏膜、鼻部出血、发热及紫癜等；②PLT ＜100 ×109／L；③骨髓巨核细胞正常或上升，幼稚型或成熟未分泌型巨核细胞比率提高。

1.3 方法

1.3.1 药物方法 患者均行HD-MP 治疗，即使用30 mg／kg·d 甲泼尼龙［国药准字：H20103047，厂商：天津金耀药业有限公司］行3 d 持续静脉滴注，最大剂量不宜超过120 mg／d，待疾病有所缓解后，给予2 mg／kg·d 泼尼松［国药准字：H31020675，厂商］口服维持，日均2 ～3 次，疗程持续3 ～4 周。

1.3.2 管理方法 对照组给予常规护理管理。观察组则施行护理风险管理［5］。首先筛选ITP 患儿治疗过程中的风险要素①ITP 患儿就诊安置风险；②ITP患儿自身因素风险；③ITP 患儿及家属疾病知识认知缺乏风险；④ITP 患儿不配合治疗及护理风险；⑤护理人员护理行为失当风险。按照风险要素制定针对性护理风险管理，具体内容如下：1）、针对风险“①”，门诊护士在接收ITP 患儿时，应密切关注患儿血象，若PLT 计数＜10 ×109／L，应开启绿色通道将患儿送至急诊科，通知医师第一时间进行处置；2）针对风险“②”，做好基础护理，保持室内温湿度适宜，叮嘱患儿减少活动，必要时绝对卧床，予以心理疏导缓和ITP 患儿不良情绪；3）针对风险“③”，护理人员应将健康教育宣教贯穿护理管理始末，及时普及ITP 疾病基础知识、症状表现应对措施、药物作用与注意事项、护理配合重要性及出院指导，叮嘱按时复查。

1.4 观察指标 两组管理前后症状改善情况、临床及血常规指标、TEG 参数及预后。其中，①症状改善情况：使用根据《中药新药临床研究指导原则》［5］制定的ITP 症状评分量表，症状程度中，紫癜、出血以2分、4 分、6 分进行评分，发热以1 分、2 分、3 分进行评分，总分5 ～19 分，评分越高症状改善越差；②临床及血常规指标：临床指标包括症状缓解时间及住院时间，血常规指标为PLT；③TEG 参数：凝血反应时间（R）、凝血凝结时间（K）、Angle 角及描记图最大振幅（MA），仪器购自美国Haemoscope 公司TEG5000 分析仪，按使用说明书严格操作予以检测；④预后：主要以不良反应进行评估，不良反应包括出血、感染、恶心呕吐及血糖异常。

1.5 统计学处理运用SPSS22.0 软件作统计处理，以“±s”表示症状改善情况、临床及血常规指标及TEG参数，行t检验，以“%”表示预后，行χ2检验，若P＜0.05 视差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状改善情况比较（表1） 经管理，两组紫癜、出血及发热等症状评分均有下降，观察组相较于对照组均更低（P＜0.05）。

表1 两组症状改善情况比较

2.2 两组临床及血常规指标比较（表2） 观察组症状缓解时间、住院时间相比于对照组均更短，PLT 则较对照组更高（P＜0.05）。

表2 两组临床及血常规指标比较

2.3 观察组TEG 参数比较（表3） 经管理，两组R值、K 值均有降低，Angle 角、MA 值均有提高，观察组R 值、K 值均低于对照组，Angle 角、MA 值均高于对照组（P＜0.05）。

表3 观察组2 d 内复查TEG 参数比较

2.4 两组不良反应比较（表4） 观察组不良反应总发生率为6.82%，较之对照组的22.73% 更低（P＜0.05）。

表4 两组预后比较［n(%)］

3 讨 论

本文筛选ITP 患儿治疗及护理过程中的风险要素针对性制定一套护理风险管理模式：由于ITP 患儿一般PLT ＜10 ×109／L 时方才产生严重出血，若只依靠PLT 数目评估ITP 患儿治疗及护理期间出血倾向，准确性稍有不足。国外研究中Kim WH 学者［6］研究指出TEG 可用于ITP 患者止血效果的评估。故本文除监测PLT 外，还通过分析TEG 参数中R 值、K 值、Angle 角及MA 值变化，以使ITP 患儿护理风险管理效果评价更为准确。本文结果显示：经管理，观察组紫癜、出血及发热等症状评分均低于对照组，且症状缓解时间、住院时间有所缩短。提示相比于常规护理管理，护理风险管理用于症状改善效果更好。TEG 参数结果显示：经管理，观察组R 值、K 值较对照组更低，Angle 角、MA 值则更高。而K 值可准确反映机体纤维蛋白原水平及部分血小板功能，R 值可体现机体凝血因子综合水平，Angle 角可评估血凝块聚合速度，MA 值则可评测血小板质量。经比对TEG 参数正常水平：R 5 ～10 min、K 1 ～3 min、α 角53 ～72°及MA 50～70 mm 发现，观察组经管理后各项参数均接近正常值，且TEG 参数整体优于对照组。