住院2型糖尿病患者合并甲状腺功能异常的筛查分析

胡晓霞 李洁 刘霞 党静 竺晶 何继瑞

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

甲状腺疾病和糖尿病是内分泌与代谢性疾病中的常见病及多发病，有时合并出现，不仅病情重，而且治疗难度大，所以要及早进行诊疗［1］。Duntas LH［2］研究证实1型糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病与遗传易患性相关，但2型糖尿病患者中是否进行甲状腺功能的筛查存在争议，本研究通过在住院2型糖尿病患者中进行甲状腺功能的检测，了解住院2型糖尿病患者甲状腺病变的流行现状，探讨在T2DM病患者中进行甲状腺功能检测的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机筛选2019年1月至2020年3月因2型糖尿病入院患者308例，剔除部分临床资料不完整患者10例，入组298例，其中男性210例（占70.47%），女性88例（占29.53%）；年龄范围28～86岁，平均年龄（59.26±11.52）岁；糖尿病病程1月到30年。采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的诊断标准［3］，并排除有严重急性并发症、甲状腺功能正常的病态综合征。

1.2 方法 所有受试者均空腹抽取静脉血检测：①检查前嘱咐患者保持空腹状态约8h，晨起后抽取其静脉血液检测；②采用电发光免疫法检测血清中三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺素（TSH）、过氧化物酶抗体（TPO）、甲状腺球蛋白抗体（TG）、抗微粒体抗体（ATM）；③查空腹血糖、空腹C肽（FCP）、餐后2小时血糖（2hPG）、餐后2小时C肽（2hCP）、总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和糖化血红蛋白（GHbA1C）等。

1.3 观察指标 对所选患者甲状腺激素指标结果进行分析。患者疾病类型判断标准：若TSH值上升，FT3值及FT4值保持正常，即亚临床甲减；若TSH值降低，FT3值及FT4值保持正常，即亚临床甲亢；若TSH值上升，FT3值及FT4值均降低，即甲减；若TSH值降低，FT3值及FT4值均上升，即甲亢［4］。若TSH、FT3、FT4值保持正常，但TPO、TG、ATM任意一项阳性为抗体阳性组。观察不同性别，不同年龄、不同病程患者之间的差异。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0软件，所有数据均采用均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2检验，检出率计算用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出结果 甲状腺功能异常者68例，整体检出率为22.82%（68/298），其中甲亢1例，检出率为0.34%（1/298），亚临床甲亢11例，检出率为3.69%（11/298），甲减1例，检出率为0.34%（1/298），亚临床甲减35例，检出率为11.74%（35/298），自身抗体阳性组20例，检出率为6.71%，亚临床甲减患者总数明显多于其他患者（P＜0.05）。

2.2 不同性别患者检出率的比较 亚临床甲减患者在男性和女性中的检出率均高于其他组，但组间比较没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同性别患者间甲状腺功能异常比较

2.3 不同年龄段患者检出率比较 比较不同年龄段患者的甲状腺功能异常检出率的差异，组间未见明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 不同年龄段患者甲状腺功能异常比较［例（%）］

2.4 不同病程患者检出率的比较 不同病程患者甲状腺功能异常进行比较，各组之间未见明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 不同病程患者甲状腺功能异常比较［例（%）］

3 讨论

我国糖尿病合并甲状腺疾病的流行病学研究较少，不同文献报道2型糖尿病患者甲状腺功能异常的发生率为10.4%～32.4%［5-6］，甲减和亚临床甲状腺疾病是最常见的甲状腺功能失调表现形式。在新诊断的2型糖尿病患者中甲状腺功能异常的在40%以上，最常见的形式是亚临床甲减［7-8］。本研究发现2型糖尿病患者亚临床甲状腺疾病检出率明显高于甲亢及显性甲状腺疾病检出率。这与大多数的研究结果是一致的。同时，我们的研究也关注到了2型糖尿病合并甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常患者的情况。Amino等［9］经尸检证实TPO-Ab阳性甲状腺就会有淋巴细胞浸润。Haddow等［10］和Spencer等［11］研究提示TPO-Ab和（或）Tg-Ab阳性与血清TSH水平的升高相关，可能自身抗体阳性就是疾病的前期状态。我们的研究中这类患者的检出率为6.71%，疾病的转归情况需要进一步观察研究。

多种因素直接或间接影响2型糖尿病患者的甲状腺功能。首先，胰岛素相对或绝对分泌不足、缺血缺氧等因素可使5’-脱碘酶活性下降，导致甲状腺激素水平及活性下降；其次，糖代谢机紊乱可影响甲状腺滤泡细胞的功能，致碘泵功能障碍，甲状腺激素合成、甲状腺对促甲状腺激素（TSH）的反应性均降低；外周组织5脱碘酶活性下降，T3T4水平降低，TSH水平升高，导致糖尿病患者甲状腺功能减低或亚临床减低。再次，2型糖尿病患者慢性炎症反应使体内的细胞因子如白介素1（IL1）、肿瘤坏死因子-a（TNF-a）等增多，抑制促甲状腺激素释放激素（TRH）、TSH、T3和甲状腺结合球蛋白的合成，降低T3与核受体的结合能力，增加瘦素分泌的同时减少神经肽Y表达［12］。糖尿病复杂的代谢紊乱决定病程长的患者更易发生甲状腺功能减低，甚至有学者认为TSH水平可以作为能量代谢失衡严重程度的指标。随着病程延长、胰岛功能衰退、并发症的出现，胰岛素在2型糖尿病中应用越来越广泛。胰岛素类似物在生物学效应和药代动力学上都与天然胰岛素有所差别，张妮娅等发现使用胰岛素的2型糖尿病患者较口服降糖药物患者更容易出现甲状腺功能异常［12］。但本研究未对此问题进行进一步关注。无论是糖代谢与下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，还是糖尿病降糖药物的使用，都间接或直接影响着甲状腺功能，造成糖尿病合并甲状腺疾病的患病率升高。

甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退与糖尿病相关性研究较多，结果也是明确的。近年来更多关注亚临床疾病尤其是亚临床甲减对胰岛素水平的影响［13］。Ruhla等［14］调查提示甲状腺功能与胰岛素抵抗（IR）存在联系。辛丽红［15］等研究也显示TSH水平与IR水平正相关，胰岛素抵抗的危险性是随血清TSH增加而增加，有可能通过增加胰岛素敏感性或减轻胰岛素抵抗来治疗亚临床甲减，或者通过减肥也能使TSH恢复到正常水平，为治疗TSH升高提供了一个新的思路。可见，TSH通过对IR的影响参与了糖代谢紊乱甚至是糖尿病的发病。此外，我们的研究显示性别、年龄和病程不是甲状腺疾病的独立危相因素，与李广权等［16］的研究结果不一致，考虑原因可能与样本量太少相关。

我们还关注到入组的2型糖尿病有16例亚临床甲状腺疾病的女性患者，占女性患病率的18.19%，其中2例妊娠中，1例亚临床甲亢，1例亚临床甲减，妊娠结局不详。妊娠期糖尿病会对孕妇和胎儿产生严重的影响［17］，尤其是血糖控制不达标者。孕妇羊水过多、感染、产后出血、高血压等并发症明显增加，新生儿宫内发育迟缓、低血糖、呼吸窘迫等并发症明显增加。同样妊娠期母体临床甲减、亚临床甲减和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。研究提示妊娠期母体亚临床甲减后代智力和运动能力可能受到轻度的损害［18］。若妊娠期同时合并2型糖尿病和甲状腺疾病，对母体及胎儿的影响更大，因此应该尽早在育龄期2型糖尿病患者中筛查甲状腺功能，尽早干预，改善不良结局。

综上所述，2型糖尿病及甲状腺疾病不仅患病率高，而且合并出现的比例高，相互影响，因此应该在2型糖尿病患者中常规筛查甲状腺功能，进行流行病学研究，提出恰当的预防、筛查和治疗策略是必要的。