血栓弹力图在老年全髋置换术后抗凝的价值△

方 懿，李琼灿，刘松华

［华南大学附属长沙中心医院（长沙市中心医院）麻醉科，湖南长沙 410006］

随着我国经济社会的发展，人口结构亦发生相应改变，老龄化问题日益严峻［1］。髋关节骨折作为老年人群最为常见的骨折，治疗多以全髋或半髋关节置换为主［2］。全髋关节置换被认为是治疗髋关节相关骨折最理想的方案［3］。虽然全髋关节置换术对改善患者术后运动功能及提高生活质量具有显著临床价值，但术后深静脉血栓尤其是下肢深静脉血栓以及出血相关并发症不容忽视［4］。中华医学会骨科学分会早在2016年关于骨科大手术术后血栓相关指南中明确推荐针对无抗凝治疗禁忌证者［5］，围术期使用抗凝药物。但针对老年人群，围术期抗凝药物使用时机、维持使用时间及使用剂量等均有待临床进一步明确。以往针对患者凝血功能多通过常规检查进行评估，缺乏动态化观察，且对血小板功能无法做到有效判断。

髋关节置换术患者多为老年人群，术前长时间卧床、血凝黏滞度增高、合并多种内科疾病尤其是糖尿病［6］，加之麻醉手术等对机体的应激，导致体内凝血酶片段F1和F2因子激活，另外纤维蛋白肽A及凝血酶-抗凝血酶复合物等增高进一步导致机体高凝状态的形成［7］，故髋关节骨折患者被认为是发生深静脉血栓尤其下肢深静脉血栓的高危人群。文献提示，未实施抗凝治疗的骨科大手术老年患者术后发生深静脉血栓的比例接近50%，一旦发生下肢深静脉血栓其危害性极大［8］。为此，本研究探讨血栓弹力图在老年髋关节置换围术期抗凝治疗中的指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级及以下；（2）心肺功能良好；（3）初次接受全髋关节置换术；（4）预期可耐受髋关节置换手术及麻醉；（5）精神状况正常。

排除标准：（1）椎管内穿刺禁忌；（2）术前1周内使用抗血小板和（或）抗凝药物；（3）血液系统疾病；（4）急性心肌梗死6个月内；（5）肝肾功能不全，既往深静脉血栓史、活动性感染、恶性肿瘤者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年5月—2020年12月长沙市中心医院收治的于椎管内麻醉下实施单侧全髋关节置换术患者的临床资料，共200例符合纳入与排除标准，纳入本研究。按照随机数字表法分为动态组和固定组，各100例。两组年龄、性别、体重指数（BMI）、病程、侧别等比较差异无统计学意义（P>0.05），动态组ASA分期中Ⅰ级患者显著少于固定组（P<0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 治疗方法

所有患者均于椎管内麻醉下实施初次单侧全髋关节置换术。取侧卧位，行后外侧切口。切开关节囊，股骨颈截骨，取出股骨头，必要时切除关节囊和盂唇。用髋臼锉磨除软骨至软骨下骨，测试髋臼大小，选择合适髋臼杯假体，以外翻40°，前倾15°打入髋臼非骨水泥性臼杯，置入内衬。股骨侧开髓、扩髓，测试股骨柄型号，打入股骨柄假体。测试颈头长度，选择适当的股骨头组件装入柄颈，复位关节，测试其稳定性良好，双侧肢体等长。冲洗后切口注入氨甲环酸1 g。放置引流管，闭合切口。所有入组者均行血栓弹力图检查，术后抗凝治疗。

固定组：常规使用低分子肝素钙注射液（赛博利深圳赛保尔生物制药国药准字：H20060190规格：1.0 ml∶5 000 AXa单位），术后6 h开始，皮下注射1 ml，1次/d，连续4周为1疗程。

动态组：根据术后6 h血栓弹力图检查结果实施抗凝治疗，如血栓弹力图检测凝血综合指数（CI）<-3则不给予抗凝和抗血小板治疗。CI值为-3～+3时，则于术后6 h皮下注射1 ml低分子肝素钙，1次/d，连续治疗4周为1疗程。如CI>+3，则每间隔8 h皮下注射1 ml低分子肝素钙1次，3次/d；同时结合血栓弹力图MA值，如MA>70 mm则联合使用氯吡格雷（波立维Sanofi Winthrop Industrie生产国药准字J20130083规格:75 mg/片）抗血小板治疗，连续治疗4周为1疗程。动态组每间隔1周复查1次血栓弹力图，以最新结果及时调整治疗方案，总疗程均为4周。两组均在术后4周时再次检测血栓弹力图。

1.4 评价指标

血栓弹力图指标包括凝血时间（R，单位min），成人正常参考值5～10 min；血凝块形成时间（K，单位min），成人正常参考值1～3 min；角度α（Angleα，单位°），成人正常参考值53°～72°；最大振幅（MA，单位mm），成人正常参考值50～70 mm；凝血综合指数（CI），成人正常参考值-3～+3。出血相关并发症包括皮下瘀斑或紫癜、黏膜出血、大便潜血阳性、尿红细胞阳性及鼻出血，严重并发症包括硬膜外血肿和腹膜后血肿。下肢血栓形成通过全面定点彩超筛查，必要时实施血管造影确诊。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组患者手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、切口愈合及血栓发生时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），动态组术后总住院时间少于固定组，差异有统计学意义（P<0.05），术后行走时间早于固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。动态组仅出现1例有明显临床症状的血栓病例，固定组则出现1例无症状血栓病例和10例症状性血栓病例，固定组的血栓发生率显著高于动态组（P<0.05）。动态组1例血栓发生于中心下肢深静脉，固定组2例发生于肌间静脉，9例发生于中心下肢深静脉，两组发生部位上，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 两组患者临床结果与比较

2.2 两组血栓弹力图检测结果与比较

两组血栓弹力图检测结果见表3，与术前及术后6 h相比，两组术后24、48 h，血栓弹力图指标中R值、K值均显著增加（P<0.05），而MA值、Angle-α值及CI值均显著降低（P<0.05）。两组术前及术后6 h血栓弹力图指标中R值、K值、MA值、Angle-α值及CI值比较差异均无统计学意义（P>0.05），动态组术后24 d时和术后48 d时，血栓弹力图结果中R值和K值大于固定组，MA值、An⁃gle-α值及CI值小于固定组（P<0.05）。

表3 两组血栓弹力图检测结果（±s）与比较

表3 两组血栓弹力图检测结果（±s）与比较

指标R（m i n）K（m i n）M A（m m）A n g l e-α（°）C I时间点术前术后6 h术后2 4 d术后4 8 d P值术前术后6 h术后2 4 d术后4 8 d P值术前术后6 h术后2 4 d术后4 8 d P值术前术后6 h术后2 4 d术后4 8 d P值术前术后6 h术后2 4 d术后4 8 d P值动态组（n=1 0 0）3.5 1±0.2 1 3.1 7±0.1 8 6.8 6±0.3 5 7.1 5±0.7 8<0.0 0 1 0.6 5±0.1 1 0.5 9±0.0 9 2.1 1±0.1 5 2.3 3±0.2 7<0.0 0 1 8 9.8 2±1 5.1 0 9 3.5 3±1 3.7 3 6 8.8 4±1 1.5 2 6 5.8 2±1 0.7 1<0.0 0 1 8 5.5 2±5.6 1 8 3.2 1±4.5 2 6 8.8 1±3.2 2 5 8.7 0±2.1 1<0.0 0 1 6.5 1±0.2 5 6.3 3±0.2 1 2.5 3±0.1 4 2.3 2±0.0 8<0.0 0 1固定组（n=1 0 0）3.5 2±0.2 2 3.1 8±0.1 7 4.5 7±0.3 3 4.8 9±0.4 5<0.0 0 1 0.6 6±0.1 1 0.6 0±0.1 0 0.8 5±0.1 0 0.9 3±0.1 1<0.0 0 1 8 9.9 2±1 5.2 3 9 3.4 1±1 3.6 2 7 5.5 2±1 2.1 1 7 2.5 4±1 1.4 3<0.0 0 1 8 5.6 1±5.5 1 8 3.3 3±4.4 2 7 8.9 1±4.0 2 7 4.5 1±3.8 1<0.0 0 1 6.5 0±0.2 6 6.3 4±0.2 0 5.1 6±0.1 1 4.8 6±0.0 9<0.0 0 1 P值0.7 4 3 0.6 8 7<0.0 0 1<0.0 0 1 0.5 2 1 0.4 5 8<0.0 0 1<0.0 0 1 0.9 6 3 0.9 5 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.9 0 9 0.8 5 0<0.0 0 1<0.0 0 1 0.7 8 2 0.7 3 1<0.0 0 1<0.0 0 1

2.3 ROC分析

血栓弹力图预测血栓发生的ROC分析结果见表4，血栓弹力图指标中预测血栓发生具有最高特异度的为K值，其次为R值和Angle-α值，具有最高灵敏度的亦为K值。血栓弹力图预测血栓发生的ROC曲线见图1，预测术后下肢深静脉血栓的曲线下面积（area under curve,AUC）R值为0.772，MA值为0.458，K值为0.924，Angle-α为=0.728。

图1 血栓弹力图指标预测全髋关节置换术后深静脉血栓形成ROC曲线

表4 血栓弹力图预测血栓发生的ROC分析结果

3 讨论

以往针对髋关节置换术患者围术期抗凝治疗多以常规凝血功能检测为指导，是在体外模拟实验环境下进行内、外源性凝血功能评估，存在无法避免的检测片面性［9］。血栓弹力图可动态地对凝血功能进行评估，相对于常规凝血功能，能有效评估血凝块的形成速度、强度与稳定性，同时对纤维蛋白的溶解、血小板的聚集等进行动态监测，更全面地对血栓形成过程进行评估，正确反应机体血凝块的形成、纤溶系统的激活等［10］，可有效解决以往常规凝血功能检测仅针对单个和（或）某个凝血因子和凝血过程的实验结果检测，更为全面地反应体内凝血系统启动、发生与发展全过程，在早期发现凝血功能异常上具有显著可靠性［11］。

本研究发现，动态组术后总住院时间短于固定组（P<0.05），术后行走时间早于固定组（P<0.05），动态组血栓发生率小于固定组（P<0.05），动态组发生中心下肢深静脉血栓病例大于固定组（P<0.05）。术中失血量、术后引流量及切口愈合情况两组差异无统计学意义（P>0.05）。提示针对老年全髋置换术患者术后抗凝治疗方案的选择上，实施血栓弹力图指导下规律使用抗凝和（或）抗血小板药物，并不增加术中失血量和术后引流量，不影响切口愈合，且对缩短术后住院时间、促进早期行走，降低下肢深静脉血栓发生率有一定价值。同时本研究比较两组血栓弹力图检测结果发现，两组术前和术后6 h时血栓弹力图指标中R值、K值、MA值、Angle-α值及CI值等比较差异均无统计学意义（P>0.05），在术后24、48 d时，动态组血栓弹力图结果中R值和K值大于固定组（P<0.05），MA值、Angle-α值及CI值小于固定组（P<0.05）。提示针对老年全髋置换术患者术后抗凝治疗方案的选择上，实施血栓弹力图指导，能有效维持血栓弹力图指标正常水平，对调节体内纤维蛋白原、纤维蛋白水平及血小板聚集能力有重要价值。

本研究针对血栓弹力图预测血栓发生的ROC分析发现，血栓弹力图指标中预测血栓发生具有最高特异度的为K值（99.5%），其次为R值（94.9%）和Angle-α值（93.4%），具有最高灵敏度的亦为K值（80.0%）。同时绘制血栓弹力图指标预测全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成ROC曲线，并计算AUC面积，发现K值预测术后下肢深静脉血栓AUC面积达到0.924。说明行血栓弹力图指标中K值检测能有效指导老年髋关节置换术患者围术期使用抗凝和（或）抗血小板药物，具有较高的诊断灵敏度与特异度，且对预测术后下肢深静脉血栓形成具有更理想的临床价值。

本研究动态组通过进行血栓弹力图检测指导，动态反应机体凝血状况和纤溶过程，明确血凝块形成速度、强度稳定性和体内纤维蛋白原、血小板的功能状况［12］。根据具体测定指标的变化而指导精确的纤维蛋白原、冷沉淀、血小板调节治疗［13］。通过对体内全血凝集过程进行要素性动态监测，更真实地反应机体凝血状态［14］。其优势还体现在更敏感的监测血小板功能上，以往血常规检查仅对血小板数量进行描记，而血栓弹力图通过测定MA值更确切地反应血小板聚集能力，明确体内血小板功能是否受损［15］，且避免了凝血常规指标与体温及血容量相关度不高的不足。

综上所述，血栓弹力图指导全髋置换术患者术后抗凝，能有效调节凝血因子及血小板功能，减少术后下肢深静脉血栓发生率，缩短术后住院时间，提高手术安全性。