同质化护理对血液透析患者质控缺陷发生率及护理满意度的影响

张志娜

（天津市职业病防治院血透室，天津 300011）

血液透析（hemodialysis）是常用的肾脏替代疗法，现已成为急慢性肾功能衰竭疾病的重要治疗方式，可通过超滤、弥散及吸附等模式代替部分肾功能完成代谢，以此延长患者的生存时间[1，2]。但目前我国血液净化技术的发展进程仍不均衡，其中包括质量管理、技术标准及人员培训等方面，易诱发血液透析护理缺陷，影响护理质量及护患关系[3，4]。同质化护理是目前护理发展的重要方向，旨在保证患者享有同等质量的护理服务，促进整体护理质量的全面提升，以此降低质控缺陷的发生概率，形成良性的长效管理机制[5，6]。近年来，关于同质化护理的应用多集中在PICC 置管维护以及术后直肠癌护理等研究报道中，而针对血液透析的同质化护理报道鲜少。本研究结合2020 年2 月-2021 年2 月于我院行血液透析治疗的86 例患者，观察同质化护理对血液透析患者质控缺陷发生率及护理满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月-2021 年2 月于天津市职业病防治院行血液透析治疗的86 例患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各43 例。对照组男30 例，女13 例；年龄28～86 岁，平均年龄（57.26±5.18）岁；疾病类型：糖尿病肾病9 例，高血压肾病11 例，原发性肾小球肾炎21 例，其他2 例。观察组男30 例，女13 例；年龄27～88 岁，平均年龄（57.35±5.26）岁；疾病类型：糖尿病肾病6 例，高血压肾病12 例，原发性肾小球肾炎22 例，其他3 例。两组性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①诊断明确，符合《中国血液透析充分性临床实践指南》[7]中血液透析的治疗指征；②血液透析时间≥3 个月；③预计生存时间≥6 个月；④意识清醒，认知正常。排除标准：①伴有血源性传染性疾病及严重出血倾向者；②血透不耐受者；③合并严重内分泌系统及免疫系统疾病者；③肝肾功能不全者；④临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规护理，包括置管干预、穿刺护理、体征监测、健康指导等基础措施。

1.3.2 观察组 采用同质化护理：①成立同质化管理小组，成员包括责任医生、护士长及责任护士等，共同负责患者的诊疗及护理工作。同时，针对血液净化专科护理人员进行统一培训与考核，定期组织学术活动，并通过抽查及共同检查等方式，针对反馈意见进行积极整改，以全面掌握临床护理情况，保证护理质量的持续优化；②透析前给予心理护理，向患者讲解血透的相关知识，包括治疗原理、治疗目的、操作流程以及注意事项等，加强患者对血透治疗的正确认知，提高患者的遵医嘱行为。依据患者个体情况合理安排饮食，禁食香蕉、豆类、干果类等含钾量较高的食物，以清淡、易消化、营养丰富的食物为主，可进行适量的维生素、叶酸补充，保证机能正常运行。术前准备时核对患者信息，检查仪器及管道正常运行，做好皮肤清洁等准备工作，保证透析的顺利进行；③透析中尽量选择16～17 号的穿刺针，注意调整其穿刺针位置，避免穿刺针内径过大及动脉穿刺针贴壁而引起的再循环，不可选取瘘管所在肢体进行穿刺和输液，以免阻塞发生。检查脱水量、透析模式、肝素用量以及透析液浓度、温度、流量设置是否正确，观察动、静脉压及跨膜压是否正常，实时关注患者内瘘的血流速，保证其流速足够提供透析器泵速要求，以此防止血管通路再循环的发生。监测并记录患者的心率、呼吸及血压等指标水平，随时检查穿刺处及插管处是否存在渗血、血肿等现象，同时检查血路各处连接是否紧密。协助患者选择正确的治疗体位，避免四肢悬空，提醒患者在进行翻身以及其他活动时，要注意保护造瘘口及外瘘管，同时保持周围皮肤的干燥与清洁。对透析液的流量进行适当控制，严格按照透析及护理的行为规范进行操作，保证无菌的操作过程；④透析后指导患者采用头低脚高位卧床休息，有助于回心血流量的增加，同时保证穿刺区域的清洁卫生以及消毒护理操作，尽量降低感染的发生风险。给予延续性指导，叮嘱患者饮食以低盐、低脂、低糖为主，严格限制脂肪与糖类食物的摄入，避免进食刺激性与产气多的食物，多进食高蛋白食物，确保术后营养状态。嘱咐患者不可剧烈活动，保证充足睡眠，注意保暖，养成良好的作息习惯。

1.4 观察指标 比较两组质控缺陷发生率（穿刺点皮下血肿、管路打折、管路接口脱落、营养不良、肝素浓度超标等）、血管通路再循环率[血尿素氮（BUN）再循环率、血肌酐（Scr）再循环率]、护理质量及护理总满意率。护理质量：参考相关文献[8]自制护理质量表进行评估，包括透析前（病情了解、透析准备）、透析中（血管穿刺、仪器设置），每项0～10 分，分数越高护理质量越佳。护理总满意率：分为非常满意、满意、不满意。总满意率=（非常满意＋满意）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组质控缺陷发生率比较 观察组质控缺陷总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组质控缺陷发生率比较[n（%）]

2.2 两组血管通路再循环率比较 观察组BUN 再循环率及Scr 再循环率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血管通路再循环率比较（，%）

表2 两组血管通路再循环率比较（，%）

2.3 两组护理质量比较 观察组各项护理质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理质量评分比较（，分）

表3 两组护理质量评分比较（，分）

2.4 两组护理满意率比较 观察组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理总满意率比较[n（%）]

3 讨论

血液透析是终末期肾病的重要治疗方式，该方式专业性强、操作复杂、设备依赖性高，且影响因素多，对护理人员的操作水平及应急能力均具有较高要求[9，10]。护理人员的护理技能及操作水平参差不齐，易导致护理质量的不稳定性，发生质控缺陷事件[11，12]。医疗同质化已成为当前护理管理的重点发展方向，同质化护理是医疗同质化的重要分支，通过建立同质化小组，对护理人员进行知识、技能及操作的标准化培训，促使其护理水平及工作能力趋于一致，以此保持护理质量的稳定性，保证血液透析患者可获得同等优质的护理服务，减少血液透析护理缺陷及护患纠纷的发生率[13-15]。

本研究结果显示，观察组质控缺陷总发生率低于对照组（P＜0.05），提示同质化护理可减少质控缺陷事件的发生率，这与韩旭[16]的研究结果一致。分析认为，同质化护理可促进护理人员专业技能及素养的一致性，保证患者拥有同等高质量的医疗服务，降低质控缺陷的发生概率。此外，血管通路再循环作为血透患者的不良现象，对透析效果造成了严重影响，而动脉端穿刺针贴壁、静脉端回流不畅以及血液流出量不足等均是导致血管通路再循环的重要因素，以BUN 再循环及Scr 再循环最为常见[17-19]。因此，通过控制诱发因素降低患者的血管通路再循环率，是保证患者血透疗效的重要方式。本研究中观察组BUN 再循环率及Scr 再循环率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明同质化护理可有效降低血管通路再循环率，保证患者的透析治疗有效性。同时，观察组各项护理质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与李萱等[20]研究结果相符，提示同质化护理可促进血液透析护理质量的提升。分析认为，血液透析属于动态变化的治疗过程，同质化护理可对现有护理流程及标准进行不断地规范与统一，其自我改进过程可提升护理工作的规范程度，保证护理工作的持续改进，提升护理服务品质[21]。此外，观察组护理总满意率高于对照组（P＜0.05），表明同质化护理可提升血透患者的护理总满意率，这与同质化护理“以患者为中心”的服务理念及护理质量的提升存在直接关联。

综上所述，同质化护理可降低血液透析患者的质控缺陷发生率及血管通路再循环率，改善护理质量，提升患者的护理满意度，在血液透析治疗中具有较高的可行性。但本研究纳入病例数较少，且时间有限，其应用价值仍需大样本数据的长期观察与讨论。