伤口切开VSD负压引流冲洗对提高眼镜蛇咬伤患者皮肤创面救治成功率的影响

陈仪 周伟 黄芷琳

[摘要]目的：探討对眼镜蛇咬伤患者应用伤口切开负压封闭引流技术（VSD）负压引流冲洗对皮肤创面恢复的影响。方法：纳入2019年1月至2020年11月收治的80例眼睛蛇咬伤患者为研究对象，随机分成治疗组与对照组，各40例。对照组采取常规处理方式，治疗组则使用伤口切开VSD负压引流冲洗方式，比较两组患者恢复情况及血常规指标凝血酶原时间（PT）、肌酸激酶（CK）与谷草转氨酶（AST）变化情况，同时观察两组患者治疗效果及并发症发生情况。结果：在患者的治疗效果上，治疗组总有效率为95.00%，对照组为77.50%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组创面愈合时间与住院时间均显著短于对照组（P<0.05），治疗组换药次数少于对照组（P<0.05）;治疗后两组患者PT、CK水平较治疗前降低，AST较治疗前提高，而治疗组指标变化幅度较对照组更显著（P<0.05）;治疗组并发症总发生率为5.00%，对照组为22.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：眼镜蛇咬伤后的处理上，应用伤口切开VSD负压引流冲洗的处理方式可以取得满意的效果，有效促进皮肤创面的愈合，改善血常规指标，且相关并发症发生率低，值得推广。

[关键词]伤口切开;VSD负压引流冲洗;眼镜蛇咬伤;皮肤创面

[中图分类号]R646.

[文献标识码]A.

[文章编号]2096-5249（2022）02-0009-03

目前国内对毒蛇咬伤治疗的研究取得了长足发展，但在细胞毒眼镜蛇咬伤治疗上仍旧无专家共识及统一治疗方案，局限早期足量及联合应用血清方法治疗，这样就造成眼镜蛇咬伤者伤口周围、远端皮肤、皮下组织与肌肉的坏死溃烂，引起严重感染性休克及肢体血运障碍，甚至出现截肢，这样造成肢体瘢痕挛缩及肢体功能障碍[1]。负压封闭引流技术（vacuum?sealing?drainage，VSD）是目前治疗皮肤软组织大面积缺损的常用方式，该方式可彻底去除腔隙或者创面深部分泌物及坏死组织，并且实现持续引流处理，这减轻长期换药痛苦并减轻医师工作量[2]。但是现阶段临床中将VSD用于眼睛蛇咬伤的治疗上基本处在空白状态。基于此，本课题应用了分组对照研究方法，探讨了经伤口切开VSD负压引流冲洗对治疗眼镜蛇咬伤的价值，报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入病例数80例，均是眼睛蛇咬伤患者，诊治时间为2019年1月至2020年11月;按照随机数字表法分成两组。治疗组40例中男26例，女14例;年龄21～75（45.15±2.14）岁;咬伤季节为春夏季17例，秋冬季23例。对照组40例中男24例，女16例;年龄20～74（44.98±2.13）岁;咬伤季节为春夏季19例，秋冬季21例。两组患者性别及年龄资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

纳入标准：（1）均符合《2018年中国蛇伤救治专家共识》[3]关于眼睛蛇咬伤的相关诊断标准;（2）咬伤到就诊时间在24h内;（3）无精神疾病且未在院外处置;（4）家属均知晓研究并且签署同意书。

排除标准：（1）合并心、肝、肾等器质性疾病的患者;（2）凝血疾病者或恶性肿瘤患者;（3）精神疾病的患者或者极度不配合者;（4）中途转院或者自行退出者。

1.2方法

对照组应用常规处理方式。主要是先处理咬伤部位，然后对伤口周围进行封闭处理，预防性应用破伤风抗毒素，尽早应用抗蛇毒血清并且应用抗生素与糖皮质激素，改与口服及外敷季德胜蛇毒药片，对创面需要每天换药以免感染及促进愈合。

治疗组则应用伤口切开VSD负压引流冲洗方式，具体如下：进行局部伤口处理及伤口周围封闭，预防性使用破伤风毒素并用抗蛇毒血清，给予抗生素及糖皮质激素。彻底清除创面坏死组织、失活组织，置入VSD材料（武汉维斯第医用科技有限公司，一次性用品，主体材料为维创面/腔封闭，厚度0.8mm。存在微孔，微孔的大小为0.3～0.5mm，在材料的内部还包括2根硅胶引流管，硅胶材料硬质，管径的大小为0.5mm），对材料进行修剪，修剪成与创面的形状一致，但是大小要比创面更大，然后材料贴敷与创面，若是有创腔则是材料置入内部。对硅胶管从距离创面5cm位置戳孔后固定处理，将创面闭合对周围皮肤组织清除干净，借助生物透性薄膜材料将创面完全的覆盖，标准主要是超过创缘3cm以上，之后可接负压调节，负压值在40～60kPa，引起敷料的收缩，引流管形状见液体引流为度。予以24h持续不间断吸引，持续引流3d更换VSD材料。若生成新鲜肉芽组织可停止负压吸引并植皮;而若是观察创面有较多分泌物，需及时更换材料，给予持续性负压吸引干预，持续吸引到肉芽组织的生长情况满意即可。在持续引流的过程中均予以相应干预，具体是需要观察对负压引流的具体情况，随时检查负压封闭引流的情况是否满意，接通负压后若是引流管内部可吸出吸出物则提示无漏气同时也提示引流有效。负压吸引过程应对堵塞处远端引流管处理，应用50mL的注射器吸取盐水，做反复冲洗处理，指导抽吸顺畅位置。在吸引过程可能出现部分疼痛不适，为此就需要评估疼痛部位、性质以及伴随症状，摆放正确舒适体位，分散注意力并且应用止痛剂干预，使患者保持充分睡眠与休息。

两组患者若是蛇咬伤部位为腿部，还可为患者应用弹力袜，应用方法如下：采取二级高压弹力袜，按照弹力袜制造商的说明书应用卷尺对腿周径进行测量，若是大腿周径大于65cm的肥胖患者可应用长筒袜，同时经常测定双腿周径方便决定应用合适大小及规格的弹力袜;需要对短袜测定两地方的周径大小，对于踝部最窄部位的踝骨上大约2.5cm及腓骨最粗部位，测定膝盖下至脚跟上剧烈需在膝下3.3cm位置，结合实际需求适当调节到舒适位置且不紧绷。应用可到大腿的长袜，以同样步骤测定大腿最粗部位与脚跟上至臀部距离，长袜在腹股沟下3.3cm位置。患者状况不佳并且腿部大小存在变化需再一次的进行测定，确保弹力袜舒适合体。水肿者至少测量1次/d，观察是否要更大一点的弹力袜，通常腿部直径增加5cm弹力袜的压力就需增加2倍。

1.3观察指标

（1）疗效评价标准。治愈为全身或者局部症状均消失，恢复良好的肢体功能，血清酶各项指标水平均处在正常值范围;显效为症状显著缓解，伤口也基本愈合，但是肢体功能部分受限，各项实验室指标水平均恢复正常;有效为症状有所缓解，指标好转，坏死病灶部分缩小或者局部症状消失;无效为症状未见改变甚至加重，伤口也未见愈合。（2）比较两组患者创面愈合时间、换药次数、住院时间。（3）治疗前后均采集患者静脉血液5mL，经3500r/min的速度持续离心15min分离血清，检测血常规指标情况，具体检测指标包括凝血酶原时间（prothrombin?time，PT）、肌酸激酶（creatine?kinase，CK）与谷草转氨酶（aspartate?aminotransferase，AST）。（4）并发症。统计两组创口感染、愈合不良、发热等发生情况。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件包进行处理。统计前对样本进行正态分布及方差齐性检验，两样本均数比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Spear-man等级相关分析。若P<0.05则差异具有统计学意义。

2结果

2.1臨床疗效

治疗组总有效率比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2临床指标

患者各项临床指标比较，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3PT、CK、AST水平

治疗前各组患者PT、CK、AST水平比较差异统无计学意义（P>0.05）;治疗后两组PT、CK均较治疗前降低，而治疗组低于对照组（P<0.05），治疗后AST提高，而治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4并发症

治疗组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

目前，全世界范围内每年被毒蛇咬伤的人数在30万人以上，以夏秋两季常见，主要是因全球气候变暖、森林植被大肆破坏，另外养蛇业迅速发展也使得每年被毒蛇咬伤的人数不断增加[4]。眼镜蛇是剧毒的蛇类，被此类蛇咬伤可引起局部肿胀及疼痛，造成皮肤软组织坏死，因为在被眼镜蛇所咬伤，牙齿中蛇毒侵入到损伤组织内部，这种毒素可影响神经功能，表现出双向的作用情况，对动物常表现出兴奋或抑制作用[5]。此外眼镜蛇毒还对循环系统有毒性作用，主要是眼镜蛇毒咬伤后首发原因是呼吸麻痹，轻度中毒的患者，呼吸抑制未见抑制，常常出现心肌损伤以及心肌炎的变化，而中毒明显者，呼吸抑制之前就存在明显休克情况，如此不利于循环功能的改善。眼睛蛇咬伤后若是持续进展可引起严重感染性休克及肢体功能血运障碍，甚至出现截肢[6]。眼睛蛇咬伤后的早期症状包括眼睑下垂、复视，吞咽、困难、晕眩、面瘫、呕吐，继而逐渐出现呼吸肌麻痹，对此需采取有效的方式尽早干预。

目前国内针对毒蛇咬伤的处理上，常局限于早期足量及联合使用血清的方法治疗，这样就造成眼镜蛇咬伤伤口周围及皮肤、皮下组织的坏死溃烂情况，治疗后肢体出现瘢痕挛缩及功能障碍[7]。VSD负压引流则是真空封闭引流的简称，国内外临床应用广泛，通常用于大面积撕脱伤、脱套伤以及皮肤软组织大面积缺损等的治疗，该方式可彻底的去除腔隙或创面深部分泌物、坏死组织，且进行持续引流，治疗效果满意[8]。本次研究中，探讨了伤口切开VSD负压引流冲洗用于眼镜蛇咬伤治疗的效果，结果显示在临床治疗相关指标上，治疗组的患者在总有效率上高于对照组;治疗组各指标均是优于对照组;治疗后各组PT、CK、AST指标较治疗前改善，而治疗组各指标改善幅度较对照组显著，提示应用VSD负压引流的方式对干预眼睛蛇咬伤效果满意，此外研究结果还显示治疗组不良反应总发生率明显低于对照组，这也提示VSD负压引流的安全性高。总结VSD负压引流对眼镜蛇咬伤的处理，主要可表现出以下几点作用：（1）可以通过多种机制作用以促进创面愈合，负压引流的处理方式可以从创面部位吸走渗液，帮助患者建立创面液体平衡，提供创面一个湿润的环境及清除坏死组织[9]。增加创面血流与毛细血管充盈，促进白细胞、成纤维细胞进到创面，白细胞可抵抗感染及产生生长因子，成纤维细胞可产生胶原，填平并且修复伤口[10]。（2）创面新生血管大量增加，使得肉芽组织增长迅速，这可加速创面的愈合[11]。且VSD创面持续引流也较传统换药方式可减少换药次数，这样可减少患者疼痛，缩短患者住院时间，改善预后[12]。（3）眼镜蛇咬伤后应用VSD技术可促进创面组织的愈合，蛇咬伤部位大部分处在手指、四肢且伤口小，应用较小VSD就可以解决问题，经济并且迅速，有效防止伤口皮肤进一步扩散坏死，总体上减轻患者经济负担，临床应用价值显著。

综上所述，对于眼镜蛇毒蛇咬伤，应用伤口切开VSD负压引流冲洗的处理方式可取得满意的效果，有效促进创面的愈合及缩短住院时间，改善患者血常规指标，经济且实惠，因此值得在临床中推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2021-06-09）