剖宫产术后再次妊娠阴道试产的研究进展

黄小云

摘要：受到计生政策的改变及剖宫产分娩率的增加，近几年剖宫产术后再妊娠产妇数量也出现了明显增加，而该类产妇极易发生子宫破裂，故分娩方式的选择应格外谨慎。当下临床上针对剖宫产术后阴道分娩的相关研究较多，且已证实其具有一定可行性及安全性，但剖宫产术后再妊娠经阴道试产的比例并不高，故此次研究主要分析剖宫产术后阴道分娩的可行性，并对阴道试产安全性及分娩指征加以阐述，以及为剖宫产术后再妊娠产妇分娩方式的选择提供参考。

关键词：剖宫产术;再妊娠;阴道试产;研究进展

【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）07--01

过去相关学者指出一次剖宫产后，为保障母婴安全，后续妊娠仍需采取剖宫产分娩，而该方式往往会导致母体产后出血、盆腹腔粘连等一系列并发症[1]。故在爱母理念发展的当下，临床上针对剖宫产术后再次阴道分娩（VBAC）的可行性研究得到了逐步深化，对此，文章主要就VBAC的可行性及安全性加以分析，综述如下。

1 剖宫产术后再妊娠分娩方式对比

剖宫产术是产科难产处理的主要途径之一，在终止高危妊娠、异常分娩中具有重要价值。伴随上世纪70年代以来，在手术及麻醉技术不断改进下，剖宫产术安全性得到了有效保障，因而既往剖宫产指征不明确的剖宫产率也出现了明显增加。尤其在我国二孩、三孩政策全面开放的现状下，更导致剖宫产术后再妊娠产妇数量出现了明显增加。而针对剖宫产术后再妊娠分娩方式的选择一般有两种形式，其一为选择性重复剖宫产术（ERCD），其二为剖宫产术后再次阴道分娩（TOLAC）。

1.1 ERCD

由于受到紧急剖宫产抢救条件及助产技术差异的影响，试产失败所带来的并发症风险对TOLAC的安全性产生了一定限制。一旦TOLAC失败，则会导致子宫破裂、大出血、子宫切除、感染、新生儿窒息等风险大大增加。温会兰，刘春萍[2]在相关研究中发现，对比ERCD，TOLAC成功产妇产后并发症发生更低，但试产失败后产妇产褥感染几率却明显升高，且新生儿娩出后1min/5min阿氏评分也有明显降低，增加了新生儿风险。故目前ERCD仍是剖宫产术后再妊娠产妇的主要分娩方式，其可在产妇妊娠足月后予以择期手术，从而规避子宫破裂及紧急剖宫产的风险，保障母婴安全。

1.2 TOLAC

ERCD是产后出血发生的主要因素，而TOLAC下随着产程的进展，子宫收缩的增强，可有效预防产后出血。同时，剖宫产术后可能发生一定程度的盆腹腔粘连，增加了ERCD的难度，易导致术中切口延长，造成副损伤、粘连加重、子宫内膜异位、感染等风险，且在多次剖宫产下还会促使再妊娠时前置胎盘、瘢痕妊娠及胎盘植入等风险增加，加大了子宫切除及产时/后大出血的风险。而实施TOLAC则可规避手术造成的二次损伤，进而减少产后疼痛及产褥感染风险。对于多次剖宫产产妇而言，在相同的子宫破裂风险下，予以TOLAC干预安全性更佳。在TOLAC过程中，胎儿能够经母体获得免疫球蛋白G，且经宫缩、产道挤压，也能促进胎儿胎肺功能的锻炼，有助于将羊水及黏液经呼吸道排出，大大降低新生儿肺透明膜病、吸入性肺炎等疾病的发生风险。故合理把控TOLAC适应症，确保TOLAC过程中的母婴安全，提升试产成功率，对剖宫产术后再妊娠产妇围产期安全性的保障意义重大。

2 VBAC指征分析

针对剖宫产术后再妊娠产妇来说，分娩方式的选择需依据专业产科医师建议进行选择。若宫颈不成熟，需以库克球囊促宫颈成熟后再选择缩宫素诱发宫缩。故产科医务人员需综合评估并把控产妇产前、产时指征，规避不良妊娠结局。

2.1 产前评估

其一，瘢痕部位子宫肌层连续性。对于剖宫产术后再妊娠产妇来说，通过超声监测妊娠晚期瘢痕部位子宫肌层连续性可为分娩方式的选择及子宫破裂的诊断及处理提供一定参考。已有研究显示，瘢痕处子宫肌层具有越好的连续性，则瘢痕愈合越理想，阴道分娩安全性也更高。但单纯依据瘢痕部位子宫肌层连续性判断分娩风险仍缺乏科学性，故还需全面把控产妇的综合情况。

其二，产妇年龄。产妇年龄也是影响其剖宫产术后再妊娠阴道试产成功率的重要因素，随着年龄的增长，身体机能的下降，子宫破裂的发生几率也越大。张艳玲，陈旭红[3]通过对158例剖宫产术后再妊娠产妇调查发现，随着年龄的增加，产妇阴道试产成功率会出现明显下降;故现阶段我国部分医院一般会设置剖宫产术后阴道试产年龄界限，且多以35岁为分界点。

其三，胎儿体重。对于一次剖宫产术后再妊娠阴道试产产妇来说，胎儿体重越大其阴道试产分娩成功率越低。既往研究显示，胎儿体重<4 000 g，阴道分娩成功率可在70%左右;在胎儿估重3300-3500g的情况下，则具有较高的阴道试产分娩成功率。而在胎儿体重>4 000 g的情况下，产妇子宫破裂发生风险则会随之增加，故剖宫产术后再妊娠阴道分娩成功与新生儿体重间存在明显关联，需予以考量。

其四，再妊娠间隔时间。方彩君，钟向真，陈晓园[4]在相關研究中发现，距离上次剖宫产间隔时间越短，产妇阴道试产成功率越低，反之则越高。证实子宫破裂等不良妊娠结局的发生与妊娠间隔存在一定相关性，故针对剖宫产术后女性，应强化宣教，叮嘱其注意产后避孕，并谨慎选择分娩方案。

其五，剖宫产次数。针对剖宫产术后再妊娠产妇来说，若其既往仅有剖宫产史1次，则阴道分娩成功率可达到75%以上;存在2次，则阴道分娩成功率在74%左右，对比二者并无明确差异。但对两类产妇子宫破裂发生风险来看，2次剖宫产史者再妊娠子宫破裂发生几率明显高于1次剖宫产史者。分析这一情况可见，在多次剖宫产手术下，产妇子宫瘢痕问题会更加严重，因剖宫产手术对机体造成的损伤也愈发明显，这也就导致产妇再次妊娠后子宫更加脆弱，增加了子宫破裂发生风险。对此，在产妇产前医务人员需予以专业指导，并结合产妇实际子宫状态科学选择分娩方式。

其六，自然分娩史。对于剖宫产术后再妊娠阴道试產产妇来说，其是否能够经阴道分娩成功，与其既往阴道分娩史的有无也有一定关联。朱爱琳，谢咸晶，关婧雪，等[5]在相关研究中显示，剖宫产术后再妊娠产妇既往阴道分娩史是其阴道试产成功率的直接影响因素。故针对再妊娠的剖宫产术后阴道试产产妇来说，明确其既往阴道分娩经历，也可作为可否进行阴道试产的重要指征之一。

2.2 产时评估

针对再次妊娠的剖宫产术后产妇来说，其在分娩过程中存在较高的子宫破裂风险，因而在产妇分娩中需严格监护其生命体征变化情况，从而确保阴道分娩能够最大限度获取成功。一般来说，在产妇分娩期间或妊娠晚期，其子宫下段或体部有裂开情况发生，即为子宫破裂。该病症为严重的产科并发症之一，对产妇及胎儿生命安全均会产生严重威胁。因而除了强化产妇产前评估外，还需完善产时评估，及时通过尿色、腹部瘢痕处疼痛情况以及胎儿胎心监护等，及早明确产妇是否出现子宫破裂征象，以便及时采取适宜措施加以处理，确保母婴健康。

3 ERCD指征

在产科临床上，对于剖宫产术后再妊娠产妇来说，其再次剖宫产手术指征主要如下：其一，据上次剖宫产间隔<2年;其二，胎儿出现心率异常或发育异常等情况;其三，高龄产妇;其四，自然分娩会胎儿或产妇生命健康产生威胁;其五，难产、产程过长;其六，产妇及家属自身意愿等。

4 展望

综合来看，由于目前剖宫产术后再妊娠产妇数量的不断增加，针对广泛的孕产妇来说，二次剖宫产术这一分娩方式的选择已然难以满足其需求，且二次剖宫产对产妇及新生儿自身所带来的危害也较多。而目前我国临床上针对剖宫产术后再妊娠产妇分娩方式的选择并无统一管理指南，这也就导致产妇在面对分娩方式决策中还需依赖于其主观选择及产科医师的评估[6]。对此，为进一步确保在二孩、三孩政策推广产妇及新生儿的生命安全，就需要紧密结果我国国情，积极参考国内外相关权威文献及指南，在综合把控产妇机体状态、分娩意愿、既往剖宫产史、阴道分娩史、年龄、据前次剖宫产手术时间、胎儿体质量、胎儿发育状态、子宫破裂征象发生与否等多方面因素，统一制定与国情相符，且可满足产妇及新生儿生命健康的剖宫产术后阴道分娩管理指南，同时制定科学、规范的产时管理体系，以明确剖宫产术后阴道试产指征，为剖宫产术后再妊娠产妇及新生儿的生命安全保驾护航。

参考文献：

[1]谢荷英.首次剖宫产术后再次妊娠选择分娩方式的影响因素及再次妊娠产前检查的预测价值[J].黑龙江医药，2021，34（5）：1022-1025.

[2]温会兰，刘春萍.剖宫产术后再次妊娠产妇阴道自然分娩的母婴结局观察[J].现代诊断与治疗，2021，32（22）：3642-3644.

[3]张艳玲，陈旭红.瘢痕子宫再妊娠妇女阴道试产成功的相关因素分析[J].河南医学研究，2021，30（8）：1455-1457.

[4]方彩君，钟向真，陈晓园.分娩孕周、距离上次剖宫产间隔时间与剖宫产术后再妊娠妇女阴道试产成功率的关联性分析[J].中国处方药，2020，18（3）：158-160.

[5]朱爱琳，谢咸晶，关婧雪，等.前次剖宫产后再次妊娠经阴道分娩成功的影响因素分析[J].同济大学学报（医学版），2019，40（5）：598-602.

[6]柏晓玲，李建琼，罗忠琛，等.剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产风险决策的调查研究[J].解放军护理杂志，2020，37（7）：33-36+53.