宫腔粘连多模态影像学诊断研究进展

覃翠优 吴贻怡

【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）07--01

宫腔粘连（Intrauterine adhesion，IUA），又称Asherman综合征，是指子宫内膜基底层因创伤、感染、宮腔手术操作等各方面原因引起受损后无法正常修复，导致子宫宫颈管、宫角区、宫腔部分或全部粘连闭塞。IUA临床症状可表现为月经量减少或淋漓不净、继发性闭经、复发性流产、不孕或腹痛等，严重影响育龄期妇女的生活质量及生殖、心理健康[1]。临床上，实现对宫腔粘连的早诊断、早确诊、早治疗是提高患者临床治疗效果、加快月经恢复的关键环节，现将宫腔粘连的多种影像学诊断研究进展作如下综述。

1 子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）

HSG的应用起源于20世纪20年代，是最早的用于诊断IUA的影像学诊断方法，指将造影剂如碘油通过宫颈管注入子宫腔内，应用X线摄片观察记录造影剂在子宫、输卵管、腹腔的流动弥散过程，根据显影情况对子宫畸形、子宫宫腔内病变、输卵管通畅情况做出评估。HSG还可以检出输卵管是否粘连、发病的部位，也可以清晰的观察到子宫腔形态，是常用的鉴别宫腔粘连的可靠方法。但HSG 因为有X线辐射，检查后需要避孕3个月才能怀孕，由于部分病人对碘油过敏、碘油吸收较慢导致检查后容易形成肉芽肿等缺点致临床应用受限[2]。且HSG诊断宫腔疾病是以充盈缺损为主要诊断指征的，较稀疏或者较轻的宫腔粘连带无法满意显示，容易出现轻度粘连漏诊，限制了推广应用。

2 经阴道超声检查（Transvaginal sonography，TVS）

2.1经阴道二维超声检查

IUA经阴道二维超声检查图像特征主要表现为[3]：①内膜回声厚薄不一，分布不均匀，回声强弱不一;②内膜回声不连续，可见一处或多处连续性中断，中断处可见带状低回声;③内膜显示模糊，与局部的肌层分界不清楚;④宫腔下段见不规则的条带状液性无回声区伴宫腔内高回声带，宫腔内局限性积液或积血。宫腔经阴道二维超声检查是宫腔粘连患者中常用的诊断、筛查方法，但是二维超声检查临床应用时误诊率、漏诊率较高。陈号一[4]研究发现，宫腔二维超声确诊IUA与宫腔镜检查诊断符合率为 57.53%。罗守娟等[5]研究结果显示，经阴道二维超声检查对宫腔粘连诊断准确率69%。李莉等[6]研究发现，以宫腔镜手术结果为参考，经阴道二维超声诊断轻度、中度、重度宫腔粘连的符合率分别为52.00%、83.87%、85.71%。二维超声对不同程度宫腔粘连诊断符合率不同，可能原因是经阴道二维超声扫查平面单一，只能显示子宫的矢状切面和横切面，无法显示宫腔冠状切面，不能全面观察整个宫腔情况，不利于鉴别诊断宫腔内微小病变。

2.2经阴道三维超声检查

IUA经阴道三维超声检查图像特征主要表现为[7]：①冠状面正常宫腔的倒三角形消失;②宫腔侧壁及内壁见低回声粘连带;③宫底及两侧壁宫腔边缘毛糙，两侧边缘内聚成角;④严重者宫腔呈“T”型。三维超声检查时表面重建不同于二维超声的灰阶分割，能很大程度上弥补二维超声成像的不足，能对感兴趣结构表面获得清晰的轮廓，可以显示宫腔冠状切面及子宫整体形态，获得更加清晰、直观、丰富的图文信息[8]。陈玲等[9]研究发现Omniview检查诊断不同程度宫腔粘连的特异度、灵敏度、准确度均有90%以上，诊断总体符合率为94.68%。汪璐赟等[10]对比研究经阴道三维超声自由解剖（Omniview）成像与三维渲染（Render）成像诊断宫腔粘连认为Omniview成像技术对诊断IUA具有较高的应用价值。另外，经阴道三维超声Omniview成像可很好地判断宫腔粘连的分级状况和日后的受孕情况[11]。

3 宫腔声学造影（Sonohysterography，SHG）

SHG是一种新兴的宫腔检查手段，在三维超声检查的基础上，将造影剂注入宫腔，使宫腔适当膨胀，借助造影剂、子宫内膜的声学界面，可以清楚地显示子宫基底部情况、子宫肌层与内膜的关系以及宫腔病变的位置、大小、形态。蔡婷婷等[12]研究结果发现，SHG联合3D-TVUS检查诊断宫腔粘连检出率96.9%，SHG联合3D-TVUS检查与宫腔镜检查一致性Kappa值为0. 806。苟永贤等[13]研究指出，SHG联合3D-TVUS诊断IUA灵敏度达到100%，对于不同程度粘连的判断准确率为92.94%，不同IUA分型准确性为96.47%。但该方法不能显示宫腔残留子宫内膜量及其分布等，且当宫腔闭塞或宫颈粘连时应用受限。

4 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI是一项可多层面评估IUA病变的影像学技术，尤其是对于宫颈管粘连、狭窄或者重度宫腔粘连导致宫腔封闭等能够作为重要的辅助检查手段，其检查费用相对昂贵，操作程序相对复杂等，因而在IUA疾病中临床应用较少。但核磁共振对于重度子宫粘连疾病诊断有效率高，能够和宫腔镜相媲美，利用核磁共振检查评价子宫粘连患者疾病严重程度有着相当重要的意义。徐嘉璐等[14]通过对比HSG与MRI对IUA的诊断价值，发现MRI的CUBE序列对IUA的诊断具有较高价值。

5 宫腔镜（Hysteroscopy，HS）

目前宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，应用宫腔镜可以直观、精准地对粘连部位实施分离，避免分离失误而导致对正常组织的烧灼与破坏，从而保护子宫的功能，利于术后月经的恢复，提高妊娠率。李江宁等[15]研究发现宫腔镜手术组的治疗效果明显优于开腹手术组。张喜连[16]在研究宫腔镜对宫腔粘连的诊断中，结果显示宫腔镜检查的疾病符合率（96.3%）高于二维超声检查的疾病符合率（92.6%）。但是，宫腔粘连的治疗难度较大，术后易复发且并发症发生率较高，对医生的治疗经验及操作技能等有较高的要求，在B超的引导下实施宫腔镜手术更安全、有效，可减少稀释性低钠血症以及子宫穿孔等并发症的发生。

6 展望

HSG、TVS、SHG、MRI、HS等不同影像学方法对IUA的诊断均具有一定的作用，但各自也有一些不足。目前超声检查特别是三维超声对诊断IUA具有较高的敏感性和特异度，其简单、无创、无放射性且价格低廉等均优于其他影像学检查方法。但目前临床尚无IUA超声分级标准，如何利用超声检查准确识别不同类型粘连并对粘连严重程度进行分级有待进一步探索。

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[5]罗守娟，李超，谭丹丹.三维超声和二维超声对宫腔粘连的诊断价值观察[J].中国现代医生，2020，58（18）：121-123.

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