妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的影响因素研究进展

何明聪

摘要：妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥是妊娠期常见疾病，且对母婴结局具有明顯影响，有效的风险因素分析能够有效规避风险、降低疾病的发生率，最大程度的改善母婴的结局和预后。目前临床发现，患者自身因素、血清学指标、胎儿生长受限等因素均是引起胎盘早剥的重要因素。本文就目前妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的影响因素研究进展做一综述。

关键词：妊娠期高血压;胎盘早剥;危险因素

【中图分类号】R714.24+6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）07--01

妊娠期高血压疾病（Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy，HDCP） 是较为常见的一组与妊娠相关的高血压疾病，常引起产后出血、DIC、肝肾功能损伤等严重并发症。至今为止，不论是在发达国家还是发展中国家，妊娠期高血压疾病仍然是导致人类孕产妇及围产儿发病率和病死率高的原因之一。据估计，其全球发病率约为3-10%[1-2]。目前国际上被普遍接受的妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压这五大类。HDCP是胎盘早剥最常见的原因，随着HDCP病情的进展，胎盘早剥发生率明显增加，子痫前期患者发病率高达4.1%～39%[3-4]。研究证实，胎盘早剥诊断和处理的及时性与预后密切相关。因此，在出现临床症状前预测其发生并及时加以干预，对于改善母婴不良结局具有重要意义。本文就目前妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的影响因素研究进展做一综述，现报道如下。

1.妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥病理生理机制

胎盘早剥的病理生理机制目前多认为主要始发于底蜕膜局部血管破裂出血，首先子痫前期出现导致胎盘滋养层细胞不断侵入子宫的螺旋小动脉，引起痉挛、硬化，减弱胎盘的灌流能力，造成远端毛细血管、滋养层细胞出现变性、缺血性坏死，导致血管破裂，诱发严重性出血[5];一旦于胎盘、子宫间不断形成血块，且不断扩大，促使子宫壁部分或全部与胎盘剥离，进而诱发胎盘早剥。胎盘剥离病情隐匿，并且其病情发展较快，难以检测和预测，极易导致妊娠晚期出血、肾衰、失血性休克等严重疾病，胎儿也会发生死亡、重度窒息等严重不良预后，危害极大[6]。因此做好育龄妇女的健康教育工作，加强高危妊娠管理监测，积极治疗妊娠高危因素，早发现、早诊断、早治疗是改善母婴妊娠结局的关键。

2.妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的影响因素

2.1产妇自身因素  年龄作为胎盘早剥独立影响因素，呈J型分布。当年龄 > 35岁或 < 20岁时，胎盘早剥发病率明显增加，高龄发生胎盘早剥的 OR 值为 1.44（95%CI：1.35 ～ 1.54）[7-9]。其原因可能是子宫肌层动脉血管壁的正常平滑肌纤维被胶原纤维逐步替代，且子宫动脉血管硬化范围随年龄显著增大，血管病变限制了动脉血管腔的扩张，胎盘局部缺血坏死而引发破裂出血。随年龄增加妊娠期高血压及妊娠期糖尿病等导致的血管病变发生概率也相应增加，更进一步增加了胎盘早剥的风险。经产妇，尤其是分娩3次及以上的孕妇是胎盘早剥的高危因素，OR 值为 1.4（95% CI：1.2 ～ 8.6）[10]。其发病原因可能与子宫内膜损伤次数增加，胎盘附着稳定性差有关。另有研究发现，孕期吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好与不良围产事件的发生密切相关。同时研究发现，不同程度妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥产妇腹痛、阴道流血、血性羊水、失血性休克、宫底升高等症状发生率具有明显差异，胎盘早剥程度越深则症状越严重。

2.2临床血清学指标  在胎盘早剥早期诊断的基础研究中，发现许多介导胎盘早剥发生的酶及细胞因子，包括同型半胱氨酸、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、妊娠相关血浆蛋白（pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）等，然而其诊断价值，仍需要大量循证医学证据来支持。研究发现孕妇的纤维蛋白原、孕周、血肌酐、既往分娩史、羊水过少及尿素氮等因素可能为子痫前期发生的诱因[11]。血清内血肌酐及尿素氮表达水平升高，可能造成孕妇出现胎盘早剥，分析原因为子痫前期患者的胎盘滋养层细胞不断侵入子宫的螺旋小动脉，造成痉挛、硬化，引起循环血容量缺乏，降低肾供血及肾小球滤过率，进而降低尿素氮及血肌酐排出量，增加 血清内表达水平，导致小血管的痉挛进一步加重，引起肾供血不足进一步恶化，由此形成恶性循环，进而引起胎盘剥离，诱发胎盘早剥[12]。同时纤维蛋白原水平下降可使孕妇出现胎盘早剥，在正常情况下，血浆内纤维蛋白及凝血因子的水平不断增加，机体血液状态呈高度凝集情况，可对机体进行有效保护[13]。但在患者发生子痫前期情况下，可因高血压对血管内皮细胞造成损害，使远端的毛细血管出现变性坏死、破裂出血，产生胎盘后血肿，引起胎盘缺血、功能不全，大量释放纤维蛋白原、凝血因子等相关促凝血活酶，增强凝血作用，降低其水平，引起胎盘剥离，诱发胎盘早剥[14]。而血压水平升高可造成孕妇出现胎盘早剥，子痫前期患者的血管痉挛可降低管壁渗透压，增加外周阻力，升高舒张压，导致管壁破裂，促使胎盘剥离，引起胎盘早剥[15]。大量文献对胎盘早剥高危因素进行了报道，但鲜有研究对这些危险因素进行量化评分，也缺乏根据胎盘早剥评分进行相应规范防治的研究。

2.3胎儿生长受限  妊娠期高血压疾病及胎儿生长受限均为妊娠相关性疾病，通过病因学分析可知二者的发病机制均与胎盘因素有关，即表现为胎盘的发育和生成异常。患有妊 娠期高血压疾病的孕妇尤其是子痫前期患者的 FGR 发生率明显高于正常孕妇，同时部分患有 FGR 的孕妇随着孕周增加会出现血压升高等相关临床症状。胎儿生长受限组的孕妇发生PA 是无胎儿生长受限组的2.35倍，其发病机制主要是由于胎盘血管供血不足、胎盘的功能不足。胎盘的绒毛面积和毛细血管的面积大量减少，会增生大量的绒毛基底膜，导致胎盘的梗死，直接导致胎盘早剥PA[16]。

2.4其他危险因素  脐带异常（脐带过短或脐带绕颈、繞体致脐带相对过短），分娩过程中胎儿下降，强力牵引导致胎盘剥离。钝性损伤尤其腹部直接撞击或挤压、性交、外倒转术均可致子宫收缩，胎盘与子宫错位，诱发急性胎盘早剥。

综上所述，妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥影响的危险因素并不单一，如何利用各种风险预测变量更精准地、个体化预测妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥发生成关注的热点。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥评估是及时诊断胎盘早剥和尽早采取干预措施的前提，然而又是现有指南和规范中的薄弱环节。为了制定较为完善的产时及产后评估策略，应从以下两个方面展开研究：（1）用过回顾性研究，从母体因素、胎盘脐带因素、胎儿因素及外在因素等不同角度分析胎盘早剥的危险因素，寻找胎盘早剥的相关危险因素和特异性临床指标;（2）产后临床评估指标的确定，通过前瞻性的纵向研究，使用重复测量分析方法，明确产后评估的主要及次要指标，并确定各指标的评估时点。在这两方面研究的基础上，初步拟定形成基于多维度指标构建妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的评分量表。帮助临床医生及时诊断并治疗胎盘早剥，改善母儿结局。

参考文献：

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin no.202 gestational hypertension and preeclampsia[J]. Obstet Gynecol，2019，133：e1-e25

[2]Jin Y， Jia T， Wu X， et al. The predictive value of microRNA in early hypertensive disorder complicating pregnancy （HDCP） [J]. Am J Transl Res，2021，13（6）：7288-7293.

[3]Li Y， Tian Y， Liu N， et al.Analysis of 62 placental abruption cases： Risk factors and clinical outcomes[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2019，58（2）：223-226

[4]Parks， W. Tony. Placental hypoxia： The lesions of maternal malperfusion[J]. Seminars in Perinatology， 2020.39（1）：9-19.

[5]王娜娜，唐增军，于璨，等. 妊娠期高血压疾病患者发生胎盘早剥预测模型的建立与评价[J]. 现代妇产科进展，2020，29（10）：752-755.

[6]Martinelli KG， Garcia M， Dos Santos Neto ET， et al. Advanced maternal age and its association with placenta praevia and placental abruption： a meta-analysis[J]. Cad Saude Publica， 2018， 34：e00206116.

[7]DesJardin JT， Healy MJ， Nah G， et al. Placental abruption as a risk factor for heart failure[J]. Am J Cardiol， 2020， 131：17-22.

[8]郭广丽， 靳颖， 张翠， 等.河北省胎盘早剥危险因素的横断面研究[J]. 实用医学杂志， 2018， 34：1195-1199.

[9]Ananth CV， Keyes KM， Hamilton A， et al. An international contrast of rates of placental abruption： an age- period- cohort analysis[J].PLoS One， 2015， 10：e0125246.

[10]Macheku GS， Philemon RN， Oneko O， et al. Frequency， risk factors and feto-maternal outcomes of abruptio placentae in Northern Tanzania： a registry- based retrospective cohort study[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2015， 15：242.

[11]王明辉，田文君，孟金来，等.早发型与晚发型重度子痫前期实验室检查结果及一般情况分析[J].中华检验医学杂志，2017，40（3）：180-185.

[12]苏敏，劳力，叶小凤.早发型重度子痫前期母血和脐血内脂素水平的变化及其与新生儿体质指标的关系分析[J].中国妇幼保健，2016，31（24）：5309-5311.

[13]赵雅堃，武红利，李雅钗，等.妊娠期肾病综合征患者脂代谢特点及对母婴结局的影响[J].贵州医科大学学报，2017，42（1）：101-104.

[14]郑媛媛，刘晓巍.胎盘早剥高危因素及病因研究进展[J].北京医学，2021，43（7）：640-642..

[15]龙彬梅，冉凤萍，唐国珍.血清促甲状腺激素、游离甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体水平检测在胎盘早剥诊断中的价值[J].成都医学院学报，2020，15（4）：490-494.

[16]Tobacco and nicotine cessation during pregnancy： ACOG Committee Opinion， number 807[J]. Obstet Gynecol， 2020， 135：e221-229.