溺水后吸入性肺炎患儿的临床特征及病原分析

杨楠 代继宏

（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/重庆市重点实验室，重庆 400014）

溺水是因淹没或浸入在液体介质中造成呼吸障碍的过程［1］，吸入性肺炎是溺水患者常见并发症［2］。在不同的人群及淹溺环境中肺炎的发生率及细菌的检出情况不同，是否需要预防性应用抗生素及出现感染征象时抗菌药物的选择仍有争议［3-6］。既往研究发现溺水患者呼吸道标本培养阳性率低，预防性应用抗生素不能缩短住院时间及降低病死率，不推荐预防性应用抗生素［7-10］。而近年研究发现淡水环境溺水患者肺炎发生率较高，且耐药菌多见，因此有学者支持预防性应用广谱抗生素［11］。目前国内外针对儿童溺水后肺部感染病原的研究仅有1项［5］，对儿童溺水后吸入性肺炎的病原认识不足。本研究收集重庆医科大学附属儿童医院近10 年溺水后吸入性肺炎患儿的临床资料，分析其临床特点、病原及药敏试验结果，为临床医生对溺水后吸入性肺炎患儿抗菌药物的经验性选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集 2010 年 1 月至 2020 年 10 月在重庆医科大学附属儿童医院因溺水住院、诊断为吸入性肺炎的患儿资料。综合参考既往相关研究［4，6，10］，本研究中溺水后吸入性肺炎的诊断标准为有明确的溺水史且出现以下表现：发热（体温＞38.5℃）、气道脓性分泌物、炎症指标异常（WBC计数＞10×109/L或WBC计数＜4×109/L）、影像学表现符合肺炎。在游泳池溺水的患儿为游泳池组，淹没在粪坑的患儿为溺粪组，淹没在江水、河水的患儿为自然淡水组，淹没水体不能归于上述3种（如生活废水、沼泽、泥水坑）的为污水组。

本研究已通过重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审核批准［（2021）年伦审（研）第（17）号）］。

1.2 临床资料

收集患儿的资料，包括（1）一般资料：性别、年龄、淹溺环境、淹没时间；（2）临床资料：主要症状、生命体征、肺部体征、住院时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间、淹溺后首次胸部影像学检查结果、血常规、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肾功能、电解质，并根据儿童危重病例评分系统（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）评估患儿入院时病情是否危重［12］；（3）收集患儿溺水后48 h 内呼吸道标本培养结果、入院后首次肺泡灌洗液培养结果及抗生素治疗方案。

根据患儿出院时的症状、体征进行疗效判断：症状、体征消失定义为治愈，明显改善定义为好转，以上2种记录为预后良好。出院时症状、体征无明显改善或加重，因病情无好转放弃治疗签字出院及死亡病例记录为预后不佳。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（）表示，两组间比较采用两样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Kruskal-WallisH平均秩多重比较。计数资料以例数及百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，组间两两比较采用χ2分割法。χ2分割法、Kruskal-WallisH平均秩多重比较以P＜0.008为差异有统计学意义，其他检验水准以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共 纳 入 185 例 患 儿 ， 其 中 男 性 123 例（66.5%），女性62 例（33.5%）。中位年龄34 月龄（范围：4 月龄至 17 岁）。淹没时长≤1 min 25 例（13.5%），1～5 min 81 例 （43.8%），＞5～10 min 27例（14.6%），＞10 min 10 例（5.4%），淹没时间不详42 例（22.7%）。溺粪组44 例，游泳池组41 例，自然淡水组69 例，污水组31 例。4 组患儿入院前抗生素使用率、入院时危重症比例、ICU入住率差异无统计学意义（P＞0.05）。游泳池组机械通气比例、 预后不佳比例差异高于自然淡水组（P＜0.008）。4 组住院时间差异有统计学意义（P=0.048），但进一步两两比较分析，差异无统计学意义（P＞0.008）。见表1。

表1 4组患儿临床症状及实验室检查指标比较

2.2 临床症状及肺部体征

4组患儿均以咳嗽、咳痰、喘息、气促等呼吸系统症状最为常见，占64.3%（119/185）；其次为精神差、意识障碍、惊厥等神经系统症状，占56.2%（104/185）；恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化系统症状相对较少，占21.1%（39/185）。64 例（34.6%） 患儿肺部可闻及中粗湿啰音，27 例（14.6%）闻及细湿啰音，17例（9.2%）呼吸音低，1 例（0.5%）闻及哮鸣音，76 例（41.1%）患儿仅呼吸音粗。不同淹溺环境呼吸系统、消化系统、神经系统症状差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 炎症指标

溺粪组、污水组WBC 计数低于游泳池组（P＜0.008），见表 1。共有 21 例 WBC 计数减少（WBC 计数＜4×109/L），溺粪组、污水组、自然淡水组分别有12例、3例、6例，游泳池组无WBC计数减少病例。进一步比较仅检出革兰阴性菌（n=57）和仅检出革兰阳性菌（n=22）患儿WBC 计数水平，革兰阴性菌组WBC 计数为（10±6）×109/L，革兰阳性菌组WBC 计数为（13±6）×109/L，差异有统计学意义（t=-2.193，P=0.031）。4 组CRP＞8 mg/dL 比例差异有统计学意义 （P＜0.05），但进一步两两比较分析，差异无统计学意义（P＞0.008）。4 组 患 儿 PCT 差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.001），游泳池组PCT低于其他3组（P＜0.008）。见表1。

2.4 胸部影像学检查

185例患儿均完成了胸部影像学检查，其中91例（49.2%）提示肺渗出性病变，75 例（40.5%）提示肺实变，19例（10.3%）同时有肺渗出性病变和实变。

2.5 病原及药敏检查

157例患儿完成了痰培养，其中54例（34.4%）痰培养阴性，103 例（65.6%）阳性。溺粪组、游泳池组、自然淡水组、污水组痰培养阳性率分别为 72% （29/40）、53% （16/30）、72% （44/61）、54%（14/26），差异无统计学意义（χ2=5.589，P=0.133）。共分离出127株病原，包括革兰阴性菌87株（68.5%），革兰阳性菌37 株（29.1%），真菌3株（2.4%）。检出病原体前3 位为肺炎链球菌（26株）、大肠埃希菌（16 株）、金黄色葡萄球菌（11株）。检出的革兰阴性菌前3 位依次为大肠埃希菌（16株）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（10株）、流感嗜血杆菌（9 株）。溺粪组共检出34 株病原体，包括大肠埃希菌13 株、普通变形杆菌4 株、奇异变形杆菌3 株、卡他莫拉菌3 株、肺炎链球菌3 株、鲍曼不动杆菌2 株，以及产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、副流感嗜血杆菌、支气管炎博德特菌、白假丝酵母菌各1株。游泳池组共检出19 株病原体，包括肺炎链球菌5 株、金黄色葡萄球菌4 株、鲍曼不动杆菌3 株、产气肠杆菌2株，以及大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、琼式不动杆菌、白假丝酵母菌各1株。自然淡水组共检出51 株病原体，包括肺炎链球菌16株、流感嗜血杆菌8 株、肺炎克雷伯菌肺炎亚种5株、金黄色葡萄球菌4株、卡他莫拉菌3株、副流感嗜血杆菌2株、鲍曼不动杆菌2株、铜绿假单胞菌2 株、温和气单胞菌2 株，以及嗜水气单胞菌、维罗纳气单胞菌、大肠埃希菌、河生肠杆菌生物2群、霍米奇肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、白假丝酵母菌各1 株。污水组共检出23 株病原体，包括肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种4株、气单胞菌4株、金黄色葡萄球菌3株、阴沟肠杆菌2株、铜绿假单胞菌2 株、肺炎链球菌2 株，以及大肠埃希菌、普通变形杆菌、流感嗜血杆菌、门多萨假单胞菌、鲍曼不动杆菌、卡他莫拉菌各1株。

溺粪组及污水组革兰阴性菌检出比例高于游泳池组（P＜0.008）。自然淡水组革兰阳性菌检出比例高于溺粪组（P＜0.008）。见表2。67例患儿完善肺泡灌洗液培养，灌洗液标本采样前应用抗菌药物中位时间为5（2，6）d。50 例（75%）培养阴性，17 例（25%）培养阳性。共分离出18 株病原体，其中革兰阴性菌14 株（78%），革兰阳性菌3株（17%），真菌1株（6%）。

表2 不同溺水环境呼吸道细菌培养结果 ［株（%）］

本研究中检出的肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、四环素耐药率均＞80%，对复方新诺明、美罗培南耐药率较高（分别为68.2%、44.4%），对三代头孢菌素类敏感性好（76%），对喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺均无耐药。检出的金黄色葡萄球菌有9株进行药敏检测，其中4株产生β-内酰胺酶，2 株为耐甲氧西林菌株，对青霉素耐药率高，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均敏感。

本研究中检出的革兰阴性菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿米卡星均无耐药，对哌拉西林他唑巴坦敏感性好（28/30，93%）。检出15株大肠埃希菌，其中9株产生超广谱β-内酰胺酶，其他革兰阴性菌（变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、气单胞菌、嗜血杆菌） 对三代头孢敏感性好（均＞80%）。

2.6 治疗

178 例患儿应用抗生素治疗，144 例用单一抗生素抗感染，34例应用2种以上抗生素治疗。本研究中单一抗生素常用的是三代头孢（71/144，49.3%），其次为哌拉西林β-内酰胺酶抑制剂（21/144，14.6%），碳青霉烯类（15/144，10.4%）。联合抗生素治疗常用的是头孢菌素联合甲硝唑（18/34，53%），其次为青霉素类β-内酰胺酶抑制剂联合头孢菌素（8/34，24%），碳青霉烯类联合甲硝唑（3/34，9%）。根据药敏试验结果调整抗菌治疗方案见表3。

表3 根据药敏试验结果调整抗生素方案

3 讨论

本研究纳入的患儿自然淡水溺水最为常见，研究报道，90%的溺水是可以预防的［13］，建议加强儿童游泳技能训练预防溺水。4组入院时危重患儿比例差异无统计学意义，但游泳池组患儿预后不佳比例最高。回顾病例发现本研究游泳池组患儿机械通气比例最高，预后不佳的患儿入院后均处于昏迷状态，无法脱离呼吸机恢复自主呼吸，提示溺水患儿的预后主要取决于溺水后意识障碍及呼吸循环恢复情况。既往有研究报道溺水者临床情况取决于个体气道反应性及吸入水量［14］，临床结局几乎完全取决于淹没时间［15］。因多数游泳池配备教练及救生员，可及时救治患儿，部分轻症患者可在专业救援人员的指导下居家或在就近医疗机构监护，病情不稳定者转来我院，可能造成本研究纳入对象的选择偏倚。因此，应加强水体周围防护，水域周围尽可能配备救生员，加强游泳池工作人员及社会公众的救援培训，尽可能增加心肺复苏成功率，缩短溺水后缺氧缺血时间。

本研究纳入的溺水患儿痰培养阳性率为65.6%，游泳池组的痰培养阳性率在4 组患儿中最低（53.3%），可能因为本研究各组的样本量小，各组间差异无统计学意义。而Moffett 等［5］研究发现儿童溺水的呼吸道样本培养阳性率较低（37.0%），但该研究中游泳池及浴缸溺水患儿高达93.4%，因此作者认为对于在游泳池、浴缸溺水的患儿缺乏证据支持预防性抗生素的应用。本研究中完善痰培养检查的患儿游泳池溺水仅占比19.1%，这2 项研究的差异提示可能游泳池环境溺水的患儿的感染相对较少，但仍需要更大样本的研究进一步证实。

本研究中痰培养检出病原以革兰阴性菌为主，与既往研究［6］相似。自然淡水组患儿革兰阳性菌检出比例高于溺粪组，游泳池溺水患儿革兰阳性菌与革兰阴性菌检出比例相当。以上信息提示当溺水患儿出现肺部感染征象时，对于溺粪及污水溺水的患儿，可考虑选择对革兰阴性菌作用较强的抗生素，而对于在自然淡水及游泳池溺水的患儿，可以将广谱抗生素作为经验治疗的首选，根据培养及药敏试验结果进一步调整。本研究中检出的革兰阴性菌对哌拉西林他唑巴坦敏感性好，检出的大肠埃希菌产生超广谱β-内酰胺酶菌株多见。本研究中经验性抗菌药物使用不恰当多发生于肠杆菌科细菌感染者，结合既往研究发现单用三代头孢治疗肠道杆菌可能诱导细菌耐药［16］。因此对于考虑肺部感染的患者，应及时完善呼吸道病原学检查以指导治疗。

本研究的不足之处在于各组患儿的样本量相对较小，可能不足以发现组间差异有统计学意义，且本研究为单中心研究，时间跨度大，可能病原分布及其药物敏感性有变化。未来期待有局部地域多中心、更大样本的研究。此外，本研究为回顾性研究，部分患儿溺水时间不详，溺水后心肺复苏细节记录不全，无法评估溺水时间及溺水后心肺复苏时间与预后的关系，未监测抗生素治疗后病原药敏有无改变。

综上所述，游泳池及自然淡水溺水者革兰阴性菌与革兰阳性菌均较常见，抗菌药物的选择应覆盖革兰阴性菌及革兰阳性菌。溺粪及污水溺水的患儿革兰阴性菌感染可能性大，可将对革兰阴性菌作用强的抗生素作为经验性治疗的首选药物，根据培养及药敏试验结果进一步调整。病程中需动态复查呼吸道病原学及影像学检查指导临床治疗。