廊坊市16,440例孕妇常见耳聋基因筛查临床实践研究

邢焕霞崔丽敏张娇赵东敏韩聪颖胡宁宁孙雪仙高凤红

1廊坊市妇幼保健院产前诊断中心（廊坊 065000）

2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部解放军耳鼻咽喉研究所（北京 100853）

听力损失是最常见的先天性异常[1,2]，在我国先天性听力损失的发生率约1/1000-3/1000[3]，每年约有30000名婴儿患有先天性听力损失[4]，其中90%-95%的患者父母听力正常[5]。据估计，超过50%的先天性或儿童听力损失是与遗传因素有关[6-8]，并且遵循孟德尔遗传模式。在非综合征型听力损失中，大约80%的病例为常染色体隐性遗传，15%为常染色体显性遗传，1-2%为线粒体或X连锁[6]。随着二代测序的不断发展，育龄夫妇常见耳聋基因筛查是防控耳聋出生缺陷的重要手段之一[9-11]，如果夫妻双方携带相同的基因突变位点，则其后代患病风险增加[12]，对筛查夫妇进行遗传咨询，是早期发现先天性聋、迟发性耳聋患儿和药物性聋敏感个体的重要方法。本研究对16,440名听力正常孕妇进行了常见耳聋基因的筛查，并通过后续的遗传指导与产前诊断干预，避免了3个家庭生育耳聋后代，共发现50例药物性聋敏感个体，通过遗传咨询及家族所有母系成员的用药指导，初步实现了预防耳聋出生缺陷从出生后迁移至出生前。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年9月到2020年8月间，廊坊市参与河北省孕妇耳聋基因筛查项目的听力正常孕妇，检测前均签署知情同意书。孕妇年龄范围为17岁～42岁，平均年龄28.88岁，妊娠期范围（检测时孕周）8～18周。

1.2 研究方法

基于河北省孕妇耳聋基因筛查民生项目，针对河北省辖区内本地户籍及持本地居住证的孕妇，在建档立册时进行免费常见耳聋基因筛查。我院（廊坊市妇幼保健院）作为河北省孕妇耳聋基因筛查项目的诊断机构之一，与廊坊市项目定点产前筛查机构（采血机构）合作，采集外周静脉血5ml，将血样转运至深圳华大基因检测实验室采用高通量测序的方法进行检测。耳聋基因筛查阳性孕妇按照项目实施方案由我院统一召回进行遗传咨询，对筛查出的携带耳聋基因突变的孕妇，建议其配偶亦进行相应基因全序列检测。对筛查出携带同一耳聋基因突变的夫妇提供具体的遗传咨询以及产前诊断干预措施；对携带药物性敏感基因突变的孕妇，进行用药指导。阳性孕妇生育后，对后代的听力状态进行随访，本研究所有样本均经廊坊市妇幼保健院伦理委员会的同意和批准。

1.2.1 耳聋基因筛查

采用目标区域捕获测序技术对中国人群常见的4个基因20个变异位点进行检测，包括GJB2c.35delG，c.167delT，c.176_191del16，c.235delC，c.299_300delAT位点；SLC26A4c.281C>T，c.589G>A，c.919-2A>G（IVS7-2A>G），c.1174A>G，c.1226G>A，c.1229C>T，c.1707+5G>A（IVS15+5G>A），c.1975G>C，c.2027T>A，c.2162C>T，c.2168A>G 位点；GJB3c.538C>T，c.547G>A 位点；MT-RNR1m.1494C>T和m.1555A>G 20个变异位点。基因筛查结果分为“阴性”或“阳性”，检测结果阴性提示检测范围内未见异常，检测结果阳性提示检测范围内存在突变。

1.2.2 阳性孕妇配偶遗传咨询

本院通过电话通知召回阳性个体进行遗传咨询，该项工作包括对孕妇本人、配偶或胎儿的基因结果进行解读与遗传咨询，针对不同检测结果的遗传咨询参照《孕期耳聋基因筛查专家共识》。

1.2.3 电话随访

所有阳性孕妇通过电话进行随访，获取孕妇及新生儿相关信息，被随访者自述妊娠结局、新生儿健康状况及听力状态。如果获知新生儿对声音反应不灵敏，告知其到河北省项目定点听力筛查诊治中心耳鼻喉科进行听力检测。

2 结果

2.1 筛查整体情况

自2019年9月，河北省廊坊市在全市范围内开展孕妇耳聋基因筛查，全市共覆盖11县，3区，25家采血机构。截止到2020年8月，共完成16,440例孕妇常见耳聋基因筛查，共筛查出携带常见耳聋基因突变者881例，未通过率5.359%（881/16,440）。在881例筛查阳性孕妇中，本次妊娠为第一胎的409人（占阳性孕妇总数的46.42%），本次妊娠为第二胎的399人（占阳性孕妇总数的45.29%），本次妊娠为第三胎及以上的73人（占阳性孕妇总数的8.29%），筛查阳性孕妇生育史如表1所示。

表1 881例基因阳性孕妇生育史情况Table 1 Reproductive history of 881 gene-positive pregnant women

2.2 耳聋基因筛查结果

通过高通量测序，在16,440例听力正常孕妇中，发现881例孕妇至少携带一个耳聋基因突变。其中检出GJB2基因突变者394例，占44.72%（394/881），SLC26A4基因突变者352例，占39.95%（352/881），GJB3基因突变者68例，占7.72%（68/881），线粒体MT-RNR1基因突变者49例，占5.56%（49/881）。检出同时携带两个基因突变孕妇（双基因杂合突变/双重杂合突变）18例，占2.04%（18/881），包括GJB2+SLC26A4基因突变14例，GJB2+GJB3基因突变者3例，线粒体MT-RNR1+GJB2基因突变者1例。检测覆盖范围为4个基因的20个突变位点，其中GJB2基因c.235delC突变位点检出率最高，检出316例，其次是SLC26A4基因的c.919-2A>G位点，检出246例，廊坊市孕妇耳聋基因突变谱总体分布如表2所示。

表2 4基因20位点筛查881例阳性孕妇基因突变分布情况Table 2 Frequency and composition ratio of 4 gene 20 variants in 880 pregnant women with normal hearing age

2.3 配偶基因全序列检测

建议对764例听力正常的常染色体隐性耳聋基因突变携带者(GJB2和SLC26A4)配偶进行相应基因全序列测序，388例配偶知情选择进行检测，接受率50.79%，发现致病性耳聋基因突变者32例，即32对夫妻双方为同一基因（GJB2或SLC26A4）致病变异携带者（双阳夫妇），后代患病风险为25%，可通过产前诊断预测胎儿听力状态，避免耳聋患儿出生。

2.4 产前诊断结果

7对夫妇选择通过羊水穿刺进行产前诊断，接受率为21.88%（7/32)，分别在8-18周进行了羊水取材并检测。羊水穿刺测序结果显示，4例胎儿未检出致病突变，父母选择继续妊娠，后续进行跟踪随访；3例检出复合杂合变异中，进行遗传咨询后，全部选择终止妊娠（1例GJB2c.235delC/c.299_300delAT复合杂合突变，1例SLC26A4c.2168A>G/c.919-2A>G复合杂合突变和1例SLC26A4c.919-2A>G/c.1229C>T复合杂合突变）,7例行产前诊断家庭基因型分布情况及产前诊断结果如表3所示。

表3 行产前诊断的7个家庭产前诊断结果Table 3 Prenatal diagnosis results of 7 prenatal diagnosis families

2.5 随访结果

对881例常见耳聋基因筛查阳性孕妇进行随访，成功追访到859例，其中1例双胎，追访率为97.39%，全部顺利分娩。71例GJB3耳聋基因携带孕妇和50例携带线粒体MT-RNR1突变的孕妇均自述听力正常，均未出现听力下降，所生新生儿双耳听力均通过筛查。736例GJB2或SLC26A4杂合突变孕妇家庭自述新生儿均通过新生儿听力筛查（包括4例产前诊断阴性家庭），同时随访发现2个家庭生育先天性耳聋患儿，此两个家庭早期均检出夫妻双方为同一基因致病变异携带者。

家庭1：孕妇25岁，丈夫27岁，孕2产0，于孕15+2周进行耳聋基因筛查，检出携带GJB2基因c.299_300delA杂合突变，配偶通过GJB2基因全序列检测发现携带c.257C>G（致病变异）杂合突变，经遗传咨询知情同意后拒绝进行产前诊断，于孕40+2周顺产分娩1男婴，新生儿听力初筛（出生后3天）和复筛（出生后42天）双耳均未通过，新生儿耳聋基因筛查发现为GJB2基因c.299_300delA/c.257C>G位点复合杂合突变，于3个月时诊断为双耳重度听力障碍，11个月时双耳佩戴助听器。

家庭2：孕妇33岁，丈夫33岁，孕4产1，于孕14+1周进行耳聋基因筛查，检出携带SLC26A4基因c.919-2A>G（IVS7-2A>G）杂合突变，配偶通过SLC26A4全序列检测发现携带c.1178_1180delTCT（致病变异）杂合突变，经遗传咨询后拒绝进行产前诊断，于孕37+5周剖宫产分娩1女婴，新生儿听力初筛（出生后3天）和复筛（出生后42天）双耳均未通过，新生儿耳聋基因筛查检出SLC26A4基因c.919-2A>G/c.1178_1180delTCT位点复合杂合突变，于3个月时诊断为双耳重度听力障碍，于7个月时右耳佩戴助听器，9个月时左耳植入人工耳蜗。

3 讨论

3.1 孕妇耳聋基因筛查的意义

遗传性耳聋是比较常见的单基因遗传病，遗传方式包括常染色体显性遗传（Autosomal dominant,AD）、常染色体隐性遗传（Autosomal recessive,AR）、X连锁遗传（X-linked,XL）、Y连锁遗传（Y-linked,YL）和线粒体遗传（Mitochondria，MT）。约80%的遗传性耳聋为常染色体隐性遗传，表现为杂合携带者一般不表现出相应的性状，但可将致病基因突变传递给后代，一般遗传性耳聋患儿大部分出生在无聋病家族史的家庭。遗传性耳聋相关基因众多，在我国热点基因主要为GJB2、SLC26A4、GJB3、线粒体MT-RNR1[13]。张钏等对39例先天性耳聋患儿进行耳聋基因Panel检测发现，约33.3%患者与SLC26A4基因突变相关，约28.2%与GJB2基因突变相关，25.6%患者携带MT-RNR1均质突变[14]，相同耳聋基因携带者夫妇生育耳聋患儿风险更高（为25%）。因此通过对孕妇进行常见耳聋基因变异筛查，将耳聋风险预测提前至孕期，帮助家庭致聋风险判断和管理，可以及时发现高风险人群，发现高风险夫妇，可行产前干预或患儿的诊疗指导，或聋儿出生后早期干预，同时孕期筛查还可应用于家庭再生育指导，本研究中881例耳聋基因筛查阳性孕妇中，46.42%为一孩家庭，45.29%为二孩家庭，8.29%为多孩家庭，一孩家庭占比最高，在一孩、二孩、三孩或多孩家庭再生育时予以孕前或产前遗传咨询指导，提前明确生育耳聋患儿风险，对于聋病的防治也具有重要意义。

3.2 常见耳聋基因人群携带率

本研究在女性中通过常见耳聋基因筛查发现GJB2和SLC26A4基因人群携带率分别为2.48%（17,607/709,386）和2.34%（16,581/709,386），在男性中通过基因全序列检测发现GJB2和SLC26A4基因人群携带率分别为9.7%（567/5,844）和5.49%（216/3,934）远远高于人群筛查的携带率，本研究中男性GJB2和SLC26A4基因人群携带率明显高于女性，分析原因可能为检测覆盖范围更广，如果配偶仅进行常见耳聋基因筛查，会漏掉部分耳聋基因突变携带者，增加阳性孕妇家庭生育耳聋患儿风险，因此，建议常染色体隐性耳聋基因筛查阳性的孕妇，其配偶需进行相应基因全序列检测，避免仅采用基因筛查而造成漏诊。

3.3 配偶检测率和产前诊断率低结果分析

由于民生惠民政策，使耳聋基因筛查能在大范围内普及，但也存在人们对耳聋及耳聋基因认知和接受程度不同，而放弃进行检测。本研究发现764例GJB2和SLC26A4阳性孕妇中，388例（50.79%）配偶选择进行基因检测，及时发现了32对夫妻为同一基因致病变异携带者，后代有25%患聋风险，遗传咨询后仅7对夫妇选择进行产前诊断，产前诊断接受率为21.88%。分析388对阳性孕妇配偶未进行相应基因检测可能原因主要为：（1）大众对耳聋基因筛查了解甚少；（2）认为家族中从未有耳聋患者，没有生育耳聋患儿概率；（3）配偶听力正常，认为同种基因突变携带者的几率低，存在侥幸心理。分析25对夫妇选择放弃产前诊断的原因为：（1）认为产前诊断属于有创检查，惧怕产前诊断取材可能带来的风险；（2）认为75%正常的几率比较高，存在侥幸心理；（3）本次妊娠为珍贵儿，选择出生后及时进行联合筛查。

3.4 全流程闭环防控重要性分析

耳聋闭环防控是全流程全周期多个防控关口组成的，主要包括在孕前或孕早期通过筛查和干预实现耳聋出生缺陷的一级预防；在致病基因明确的情况下，通过产前诊断和干预减少耳聋缺陷发生的二级预防；在新生儿出生后通过新生儿基因筛查实现耳聋出生缺陷的三级预防。本研究中首次在大人群筛查中将预防关口前移至二级，但一级和三级预防在整个流程中也不容忽视，同时在新生儿出生后针对未进行筛查的孕妇、未进行检测的阳性孕妇配偶、未进行产前诊断的高风险夫妇家庭实施三级预防，针对再生育家庭进行一级预防，在生命全周期采用耳聋的三级预防模式，希望通过全省范围内全周期的闭环管理模式预防和减少耳聋的发生。

本研究中基因阳性家庭未选择进行产前诊断时应将防控关口移至出生后，应特别注意高风险家庭的遗传咨询与跟踪随访，随访发现2例耳聋患儿家庭选择放弃产前诊断而选择出生后及时进行了新生儿听力与基因联合筛查，双阳夫妇家庭听力未通过者复诊率100%，超过了早期听力筛查未通过者的复诊率，因此孕期耳聋基因筛查不仅可以在未出生前获知胎儿的基因型，选择在孕期进行干预，亦可在获知是高风险家庭后继续妊娠，获知胎儿的风险后出生后及时进行筛查与诊断，给家庭充足的时间去了解医疗健康服务和管理系统情况。所以，临床工作中应警惕高风险家庭（孕妇耳聋基因异常，配偶未进行检测家庭或夫妻双方携带相同基因致病突变未进行产前诊断家庭），应给予定期听力随访，避免漏诊耳聋患儿。同时耳聋患儿后续跟踪随访要特别注意SLC26A4基因受累新生儿尽管出生时听力筛查通过或诊断为轻中度听力损失，在生长发育过程中也要注意外在高危因素如感冒、发热、颅外伤或颅压增高等，避免因外在因素进行性听力损失，即发性聋，需要定期进行听力检测，以及时发现听力损失，给予干预[2]。因此耳聋防控筛查是第一步，发现高危人群，后期的跟踪随访，定期复诊尤为重要，在大人群筛查中不容忽视。

4 结论

开展孕期耳聋基因筛查后，及时发现耳聋患儿并进行了有效干预，将预防关口前移，利于早发现、早干预、早诊断、早康复，并可通过筛查为有生育需求的进行妊娠前遗传咨询指导，再生育时提前预防，对有效降低耳聋出生缺陷起到了积极作用。

致谢：感谢河北省政府的大力支持，感谢尹琳微对本文内容所做的补充、修改。