团队合作学习法、案例教学法联合迷你临床演练评估法在老年医学住院医师规范化培训中的应用

王心慧，张晓，黄改荣，曹选超，徐先静，孙文聪

（河南省人民医院a.老年医学科；b.毕业后教育科；c.甲状腺外科，河南 郑州 450003）

据国家统计局发布的第七次全国人口普查数据显示：截至2020年底，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占总人口的18.7%，65岁及以上人口占比13.5%，自2000年步入老龄化社会以来的20年间，老年人口比率增长了8.4%，其中近10年升高了5.4%，这标志着我国已进入人口老龄化水平的“快车道”［1］。随着我国老龄化进程的不断推进，如何满足老年人日益增长的健康服务需求成为备受关注的热点问题。构建满足人民群众健康需求的老年医疗卫生服务体系是当下中国社会发展的内在需求，培养与需求相匹配的高质量、高水平的老年与学科医生是当前亟需完成的重要使命和任务［2］。由于老年医学较其他临床学科发展相对较晚，加之其自身特点，目前关于老年医学临床教学的模式和方法还需要进一步探讨和优化。老年医学作为一门独立的学科，具有其鲜明的学科特色，强调全面医疗、全程照护、整合专业性团队合作、生命延长与生活质量的平衡［3］。老年医学有三大核心内容：老年综合征、老年综合评估、老年医学多学科团队［4-5］。如何帮助老年科住院医师更好地掌握以上抽象的老年医学核心内容，如何将老年医学的理念、知识和技能融合到具体疾病的诊治过程中十分重要。本研究尝试在老年医学科住院医师规范化培训带教中采用团队合作学习法（team-based learning，TBL）、案例教学法（casebased learning，CBL）教学联合迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），探讨该联合教学模式及Mini-CEX评估法在老年医学教学中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2020年7月1日至2021年6月30日在河南省人民医院老年医学科进行住院医师规范化培训的50名内科专业住院医师为研究对象。按照轮转时间，选取2020年7月至2020年12月的24名住培医师为对照组，2021年1月至2021年6月的26名住培医师为试验组。所有住培医师均为内科基地第2年住院医，在老年科轮转时间均为2个月。

1.2 带教师资带教老师均为通过老年医学专科医师培训和住院医师师资培训并获得相应培训证书的高年资主治医师或（副）主任医师，能对Mini-CEX评估进行一致性评价。

1.3 教学方法

1.3.1 对照组 采用常规带教方法进行教学，在日常跟组管床的同时，每周进行一次小讲课授课，每两周进行一次教学查房及疑难病例讨论，培训内容：（1）围绕老年综合征，以幻灯片授课方式进行传统教学；（2）在教学查房中通过临床病例引入老年综合评估、多学科团队诊疗的概念，引导学员进行学习；（3）在疑难病例讨论中强化老年综合征、共病诊疗、多学科团队的意义并带领住院医师将其用于解决临床实际问题。

1.3.2 试验组 在对照组传统教学法的基础上，每周进行一次TBL、CBL联合教学，具体步骤为：（1）将住培医师分组并选举组长，负责协调组员查阅相关资料、熟悉概念，进行课前准备；（2）带教老师选择典型的老年综合征病例，引导各小组进行多学科讨论，围绕老年综合评估、共病诊疗、缓和医疗理念及实施方案、评估转诊时机及制定出院诊疗随访计划等问题寻求解决方案［6］；（3）通过组织小组讨论，带教老师归纳总结，帮助住培医师更好的掌握老年综合征、老年共病、多学科诊疗等核心内容并将其应用于临床工作中。

1.4 评价方法

1.4.1 Mini-CEX评估 入科时及出科时进行Mini-CEX评估［7］，包括以下7个层面的内容：医学面谈／病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、条理性／效率、临床综合能力，每个层面都分为不满意、满意、优越3个级别，每个级别3分，由低到高依次为1～9分，在带教老师评估时首先确定评估级别再确定评估分值［8］。

1.4.2 上机理论考核与学员满意度评价 出科时进行上机理论考核与学员满意度评价。理论考核试题从医院住培系统老年试题题库中随机抽取，分为单选题、多选题、病例分析题，满分100分，答题时间60 min；学员满意度评价为量化指标，满分9分，住院医师根据自身轮转学习情况进行判定。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组住培医师性别、年龄、受教育程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 入科时及出科时两组Mini-CEX成绩两组住培医师在入科时Mini-CEX成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出科时Mini-CEX成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 入科时及出科时两组Mini-CEX成绩对比（±s，分）

表2 入科时及出科时两组Mini-CEX成绩对比（±s，分）

注：与对照组同时期比较，a P＜0.05；Mini-CEX为迷你临床演练评估。

组别例数医疗面谈体格检查人文关怀临床判断沟通技能组织效能整体表现对照组24入科时4.75±1.33 4.63±1.61 4.46±2.15 4.29±2.29 4.04±2.16 4.25±2.07 4.13±2.11出科时5.46±1.67 4.54±1.67 4.50±2.11 4.17±2.33 5.04±2.07 4.54±2.00 4.42±2.06试验组26入科时4.92±1.60 4.58±1.58 4.08±1.96 3.96±1.99 4.08±2.08 3.88±2.01 4.08±2.08出科时6.73±1.66a 6.85±1.59a 6.73±1.89a 6.69±1.81a 6.65±1.62a 6.81±1.90a 7.19±1.55 a

2.3 出科时两组理论成绩及学员满意度出科时两组住培医师在理论成绩及满意度方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 出科前两组理论成绩及满意度对比（±s，分）

表3 出科前两组理论成绩及满意度对比（±s，分）

组别例数理论成绩学员满意度对照组24 68.50±4.55 4.00±1.25试验组26 72.31±5.54 5.58±1.17 t 2.642 4.601 P 0.011＜0.001

3 讨论

随着社会经济的发展、科学技术的进步和人民生活水平的提高，全球老年人口数目和比率逐渐增加，由于人口老龄化趋势不断加快，老年医学的地位也日益突出，因此老年医学人才的培养也显得至关重要。老年性疾病具有综合性、全面性及个体化的特点，老年医学既有别于专科治疗，又依托于专科治疗。老年医学作为一门交叉性学科，其诊治的对象多为多病共存的老年人，由于老年疾病起病隐匿，易出现多系统受累，病情复杂且进展迅速，临床治疗难度大、矛盾多，老年科医生在临床上面临着更大的挑战。就我国而言，由于老年医学较其他临床学科发展相对较晚，老年医学教学在临床学科中不被重视，课时少、教学内容庞杂、教学难度大、缺乏统一有效的教学模式，导致合格的老年医务工作者严重缺乏，高层次的人才更匮乏。因此如何帮助住院医师更好的掌握老年病的诊治、提升对老年医学的学习兴趣是医学教育工作者需要认真思考的问题。

传统教学法采用教师课堂授课、学生被动听课的方式进行，虽然这种模式下教师讲课能够将知识点准确传授，并对重点难点进行详细讲解，但是不利于学生自主学习及培养独立思考的能力，不利于学生将理论知识与临床病例有机结合［9］。TBL是以团队为基础共同学习完成病例的讨论式教学方法，做到了基础理论与临床培养共重，强调学生优良差搭配，调动团队积极性互动性，该教学法通过将学生分为多个团队小组，以自学、思考、讨论等方式学习，理论联系实践，可以更好地培养学生团队精神与自主学习的能力［10］。CBL秉承“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为引导”的理念，充分发挥了“知行合一、教师引导、横向思维”等优势［11］，由教师根据教学大纲选取临床典型病例，并对其进行分析，而后组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，培养其自主解决临床问题的能力，从而提高学生的学习兴趣［12-14］。Mini-CEX是评价住院医师临床能力的测评工具，包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度及带教医师的适时反馈，可以全面、实时评估住院医师规培教学效果，其信度和效度均优于传统评估法［15-18］。

本研究表明，通过TBL、CBL联合教学，住培医师病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能等方面能力均有提升。在出科时考核中，接受联合教学法的住培学员理论成绩、学员满意度方面较接受传统教学法学员得分更高。TBL、CBL联合教学较传统教学法能帮助住院医师更好的掌握专业理论知识，多种教学模式共同参与的教学方法能够有效地培养学生对老年综合评估、老年综合征及老年共病管理的理解能力、积极和主动思考的能力、解决临床实际问题的能力以及团队精神和协作能力。该教学法有助于树立住培医师对老年患者的整体思维观念，避免陷入“头痛医头、脚痛医脚”的困境，在整体观念下思考专科问题，才能更加有效地解决专科问题，从而整体提高我国老年医学诊疗水平。通过Mini-CEX评估，发现接受联合教学的学员在病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、理论成绩等方面的能力有所提升，住培学员通过联合教学的培养，满意度也有所提高。在老年医学飞速发展的当下，本研究对老年医学人才的培养提供了一定的参考，但由于样本量及研究时间有限，联合教学还需继续细化及推广。总之，老年医学的发展、老年医学人才的储备都离不开教学方法的探讨及不断优化，希望在医学教育者不断地努力下，老年医学人才得以更充分的储备、老年医学能够持续迅猛发展，从而满足老年人日益增长的健康服务需求，实现健康老龄化。