行动学习法结合互动式舒适护理对颈椎骨折病人的影响

曾意云

颈椎是由6个椎间盘与7个椎体组成的，主要功能包括缓冲与支撑头颈部的负荷，其骨小梁呈扇形排列，因解剖学与生物力学特点，容易因机动车事故或钝器性/运动损伤等外伤事件造成颈椎骨折损伤[1-2]。下颈椎关节突关节脱位为其中多发生于颈5～颈6和颈6～颈7节段的常见颈椎骨折类型[3-4]，常合并椎间盘、椎体/板、黄韧带等骨折，且85%～90%的双侧下关节突关节脱位均伴有不同程度的神经受损症状，而神经若受损将严重影响病人的日常活动，甚至引发瘫痪等不良后果。因伤情具有较严重且复杂的疾病特点，颈椎骨折病人经相关手术治疗后需采取多维且有效的护理方法，然病人面对该突发性的严重创伤事件，在承受身体痛苦与精神压力的同时还将面临身体残疾现象，极易产生创伤后应激障碍而影响术后护理及恢复[5]。若护理方法不当可产生脊髓损伤、消化系统功能紊乱、压疮等合并伤及并发症[6]，加重病人术后伤情甚至危及生命。基于此，本研究将探讨行动学习法结合互动式舒适护理对颈椎骨折病人心理状态及生命质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2020年9月—2021年9月收治的102例颈椎骨折病人作为研究对象，采用号码随机抽签法将其分为对照组与观察组各51例。对照组男37例，女14例；年龄18～63(49.41±10.16)岁；枢椎椎弓骨折19例，爆破型骨折24例，压缩性骨折8例；小学、初中7例，高中16例，专科及以上28例。观察组男31例，女20例；年龄22～60(46.80±12.77)岁；枢椎椎弓骨折16例，爆破型骨折20例，压缩性骨折15例；小学与初中10例，高中20例，专科及以上21例。两组病人年龄、骨折类型、受教育程度等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经临床核磁共振成像(MRI)、CT确诊为颈椎骨折；②均行经脊柱外科微创手术；③认知功能良好，具有一定沟通能力；④知情并自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①存在其他肢体残疾；②合并心肝肾等疾病；③伴有听力/精神障碍。

1.3 干预方法 对照组病人准备吸痰器、氧气心电监护仪和气管切开包沙袋等物品，术后24 h内给予局部制动，指导病人躯干保持轴线平直，搬运病人采取中立位并将病人卧于石膏床上成轴线翻身。同时密切观察病人呼吸变化，遵照医嘱用药，并结合个体疼痛及时采取止痛处理，且详细记录应用效果及是否有不良反应，发现生命体征异常立即上报医生。观察组在此基础上实施行动学习法结合互动式舒适护理，具体如下。

1.3.1 成立护理干预小组 由我院已统一参加行动学习法结合互动式舒适护理培训的专家讲座，且具备专业技术水平的专科主任、主管护师及护士长各1人，以及伴有丰富临床经验的高资质专科护士共同建立该干预小组。经共同查阅并借鉴国内外该理论护理应用于临床的研究效果后，结合我院病人临床资料进行总结归纳常见的门诊病历，及时根据现存问题适当调整护理内容。其中主管护师负责制订护理计划，并安排具体护理人员职责；专科主任作为“观察者”身份的促动师，利用自身专业能力在护理期间及时进入误区的护理问题并引导问题解决者；护士长即协助上级做好相关督促工作，并及时了解临床护理现状；专科护士则收集并整理病人临床与病情资料情况。护理全程在循证科学依据、自愿/保密原则的基础上实施针对性干预措施，以确保护理质量。

1.3.2 行动学习法

1.3.2.1 解决实际发生的问题 通过在查阅加强病人自我护理实践意见的有关文件[7]，根据临床疾病认知、护理等方面宣教存在形式单一、指导力不强、病人依从性较低等问题，对病人开展行动学习法的需求访谈。结果显示，96%的病人认为的行动学习法对个人疾病护理与病情发展变化很有用，90%的病人表示对该护理干预的浓厚兴趣，且50.70%的病人表示有自主查看护理相关书籍与平台信息。最终结合循证专家意见分别从主导对象、护理目的/内容及核心等方面对行动学习法与传统学习模式进行对比分析，详见表1。

表1 行动式学习法与传统学习模式比较

1.3.2.2 信息获取 建立互联网医院线上坐诊，定期推送颈椎骨折的疾病相关护理视频与知识讲解，便于病人随时免费咨询相关护理疑问，同时以闭卷形式测试，要求其独立完成临床护理人员的护理知识点提问，鼓励病人自身提出有关体位管理、压疮预防等方面疑问。针对个体测试结果，提取针对性的案例分析及护理综合应用的题目，和病人共同探讨，以确定最终护理方案，全程随时关注病人过程中不同疾病认知与心理变化，针对个体存在的错误观念与较为难理解的护理内容进行详细讲解。

1.3.2.3 行为规范 选择颈椎骨折病人中最具有代表性的个体案例，指导病人在一旁现场观看止痛护理、佩戴颈托期间的日常活动注意事项，口腔护理与翻身咳痰等相关护理操作。期间鼓励病人据自身情况提出疑问，以便给予针对性解答。并展开以团体小组形式的人体模具护理演示，护理人员从旁观察护理行为及操作，随即评价其护理行为操作的顺序、正确与完整性进行评价，根据个体现存问题给予反馈。要求其以反思日记的形式记录各项护理问题与正确行为，经反复现场演示后再次根据自身护理现状进行调整，以提升自我护理能力。

1.3.3 互动式舒适护理 根据Roy适应模式对传统围术期的舒适护理进行评估[8]，结果显示生理(肢体酸痛、并发症、乏力)、精神心理(焦虑、紧张、生活起居饮食受限制引发的不自在)、社会文化(缺乏认同感)与环境(声音、空气、设施)为影响病人临床舒适度的四大指标，并制定针对性的护理措施。①根据病人个体特点灵活运用多媒体、宣传册等不同方式，讲解骨折类型/原因、注意事项等疾病护理知识，期间注意病人情绪变化，并询问其个人兴趣，以采取播放音乐等形式转移疼痛注意力。②根据先前收集的病人资料分析个体性格特点，采取多样化的针对性心理舒适护理，当病人表现较好时可适当给予其感兴趣的奖品作为鼓励，让病人充分感受到护理人员的关切以减少不适感，并建立治疗与康复信心。③引导病人及家属学会食物等价交换与外出就餐原则，组织家庭团体游戏以缓解病人负性情绪的游戏，和谐的家庭氛围保障是疾病管理的有利条件。同时组织具有社会支持和教育意义的志愿者关爱主题活动，以集体生日会和节日的主题活动为载体，在表演、物质等形式中展开，缓解病人在生活中的低归属感。④日常注意开窗通风、调节适宜温湿度等舒适整洁的环境护理，摆放病人喜爱的绿植吸引其注意力，缓解疼痛，并定时调节病房的灯光与音量避免影响病人睡眠，减少病人不适。

1.4 观察指标

1.4.1 心理状态 采用中文版正负性情绪量表[9](PANAS)对两组病人进行评定，该量表由20项描述不同情绪、情感的条目测评该病人的正负性情绪。该评分为10～50分，若其中条目1、条目3、条目5、条目9、条目10、条目12、条目14、条目16、条目17、条目19选项的正性情绪评分较高说明该组病人注意力较集中，情绪较愉悦，若分值低表示淡漠，反之若包含其他条目选项的负性情绪得分较高，表示该组病人个体主观较痛苦，若分值低说明镇定。

1.4.2 自我护理能力 选取由美国学者Kearney开发，内容效度为1.0，Cronbach′s α系数为0.86～0.92的自我护理能力量表[10](ESCA)，该量表共有43个条目，其中包含自我概念(8个条目)、自我护理技能(12个条目)、自我护理责任(6个条目)和健康知识水平(17个条目)4个维度。采以0～4分5级评分法评价两组病人经不同护理方式后的自我护理能力高低水平，得分>66分表示病人护理水平较高，33～66分处于中等水平，<33分说明自我护理能力水平处于低等水平。

1.4.3 生命质量 选取生命质量测定量表[11](QLQ-C30)，该量表共有39个条目，本研究选取其中情绪功能、躯体功能、角色功能及认知功能4个维度对两组病人干预前后的生命质量进行评分比较，各项维度均以100分为满分制，分值越高说明病人生命质量越好。

2 结果

表2 两组病人干预前后PANAS评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后ESCA评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后QLQ-C30评分比较 单位：分

3 讨论

下颈椎关节突关节脱位属于临床颈椎骨折中最为常见且严重的损伤类型[12]，其发生机制为遭受重物打击直接作用于颈枕部或创伤暴力事件，使头颈部受到的剧烈屈曲暴力及旋转外力而引发下颈椎小关节的单/双侧脱位。椎间关节、附件、韧带复合体与椎体为颈椎的运动单元，其中下颈椎的椎间关节由钩椎关节和关节突组成，对颈椎的所有方向运动均有限制作用[13]。任何一个环节受到损伤均会破坏下颈椎的稳定性，故下颈椎的稳定性需由下颈椎运动单元的所有因素共同维持。其手术治疗策略需根据不同病人的基础情况、并发损伤、损伤类型、时间与机制来综合确定，且因常合并椎/板骨折脱位和椎间盘突出对脊髓形成的压迫，致使病人极易引发不同程度的脊髓损伤，故术后仍需精心护理帮助身体功能的快速恢复，避免造成不同程度的四肢瘫痪等严重后果。据有关临床调查显示，颈椎病人在遭受此创伤事件后，受教育程度、家庭关怀度、伤残接受度、自我超越水平等方面的影响，容易产生术后心理失衡与情绪波动较大现象而影响术后自我护理与机体恢复[14]。

本研究在成立专业护理干预小组后，归纳并总结行动学习理论的相关文献对该定义的报告和分析，在明确护理人员职责后将以访谈的形式了解病人临床服务需求与问题现状，以解决临床护理实际问题。本研究结果显示，干预后观察组病人ESCA各维度评分高于对照组(P<0.05)，原因分析可能因本研究采取的行动学习法相较于传统单方面/跟班式的护理服务与行为指导更注重问题为导向的解决护理问题与反思效果，将病人视为支持者、促进者和陈述者，让病人适当参与及投入术后康复护理与疾病管理中，使其对疾病负面作用的转移有着积极的影响[15]。同时据本研究结果显示，观察组病人QLQ-C30各维度评分高于对照组(P<0.05)，原因分析与行动学习法以信息获取和行为规范，秉着按需施教、主动参与、择优奖励、学以致用的原则，采取自发的学习需求和自我导向的护理学习过程，相较于传统的临床护理服务极少对个体需求进行深入访问，没有重点关注其个体化的护理侧重点有关。致使护患之间无法产生共鸣且病人无法领悟护理要点的意义与作用，进而不存在良好的自我护理能力[16]。故本研究在干预期间由专科主任作为“观察者”身份的促动师，在各个环节担任引导者始终贯穿护理项目的全过程，帮助护理环节的顺利转换，并针对护患之间探讨的护理需求和指导方案给予反思方向及修正，加深病人对护理行为与方法的理解[17]。

舒适护理又称“双C护理”，以迅速、务实、易懂等护理特点，采取科学、专业手段，主动关注并针对病人不舒适原因进行研究探讨，让病人在疾病期间保持心理、生理及精神方面最轻松、愉悦状态。据有关心理学家提出的需要层次理论认为[18]，人体的生理需要是最基本的护理需求，健康寻求行为与舒适度之间存在着相关关系。且据南丁格尔环境学说表示[19]，环境是直接影响病人康复的必要条件，环境的质量对病人疾病转归与发展具有直接影响作用。本研究根据Roy适应模式建立含有了解个体、自主权/选择、培养关系该三大要素的舒适护理计划。参照以人为中心照护理念并结合病人需求、习性及偏好等个体特征分别给予身心、环境、精神与社会文化的舒适护理，使护患双方在平等且积极的关系下提升舒适与满意度[20]。本研究结果显示，干预后观察组病人负性情绪评分低于对照组(P<0.05)，正性情绪评分高于对照组(P<0.05)。分析原因可能为本研究通过改变以往由医护单方面提供舒适护理，而忽略了给予病人自尊、信念等精神心理希望及满足等平等积极的护患关系，而本研究中的互动式舒适护理通过结合护理需求的侧重点知识与行为指导、注重护理过程的熟练度参与的行动学习法，帮助病人重新获得生理功能以改善病人焦虑抑郁等负面心理情绪，改善生命质量[21]。

综上所述，对颈椎骨折病人实施行动学习法结合互动式舒适护理，可有效提高其自我护理能力，进而减轻痛苦、焦虑等负性情绪，在积极乐观的正性情绪中改善生命质量。