老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素分析

林彬 项亦秋 黄杰烽

髋部骨折常见于老年患者，易造成患者残疾，甚至死亡，且发病率有增长趋势。髋关节周围韧带、血管丰富，解剖结构复杂，骨折手术风险高，术后易出现的并发症多［1］。而髋部骨折术后谵妄发生率为51%［2］，是其主要的精神并发症中的一种，不利于早期功能锻炼和康复过程［3］。有研究指出，术后谵妄与住院时间延长、患者护理费用增加及功能和认知能力下降有关［4］。术前评估谵妄的危险因素是明确其发病机制并提出有效预防措施的途径之一。本文探讨术后谵妄发生的危险因素，为谵妄的预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年11月至2020年8月浙江中医药大学附属第一医院及仙居县人民医院132例年龄≥65岁的髋部骨折患者的临床资料。（1）纳入标准：①年龄≥65岁；②髋部骨折（股骨颈骨折、转子间骨折）；③手术治疗且无手术及全身麻醉禁忌证；④签署知情同意。（2）排除标准：①术前有意识不清等情况；②目前正在使用精神类药物；③二次手术或继发严重感染；④麻醉时间在≥3 h；⑤无法耐受手术。其中发生谵妄38例（谵妄组），未发生谵妄组94例（非谵妄组）。谵妄组男16例，女22例；年龄65～89（77.32±7.77）岁；体质量指数（BMI）（21.16±2.58）kg/m2。非谵妄组男39例，女55例；年龄65～86（76.89±6.39）岁；BMI（22.81±2.75）kg/m2。

1.2 方法 （1）资料收集：收集入院时患者的性别、年龄、BMI、既往基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）等资料；术前的生化指标，包括红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白等，以及手术方式、手术时间等。（2）诊断标准：谵妄的诊断标准参照美国精神病学协会编订的《精神病的诊断和统计手册》［5］：①精神状态剧烈变化，病程波动；②注意力分散；③思维紊乱；④意识水平急性变化。如果患者满足①和②，再加上③或④的任意一条，即可诊断谵妄。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件。计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，用两独立样本t检验。采用单因素Logistic分析髋部骨折患者术后谵妄相关的危险因素。单因素分析结果差异有统计学意义的影响因素赋值后，进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后谵妄的发生情况 132例高龄髋部骨折手术患者，其中出现谵妄患者38例，发生率为28.79%。

2.2 单因素分析结果 两组性别、饮酒史、吸烟史、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白水平和手术方式，差异无统计学意义（P＞0.05）；谵妄组年龄（＞80岁）、术前白蛋白水平（＜35 g/L）、术前合并基础疾病（≥3项）均比非谵妄组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年髋部骨折术后出现谵妄的单因素分析［n（%）］

2.3 多因素Logistic回归分析 年龄≥80 岁（P=0.036）、术前白蛋白＜35 g/L（P＜0.001）、手术时间≥2 h（P＜0.001）、合并基础疾病≥3种（P＜0.001）是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 老年髋部骨折术后出现谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

老年人髋部骨折为骨科常见疾病，临床首选方案为手术治疗，可帮助患者术后早期恢复和下床活动［6］。在多种因素综合影响下，老年患者术后并发症常较多，而谵妄因其13.0%～55.9%的发生率［7］，成为其最主要的并发症，且近年来发生率不断增高。本资料中，经多元Logistic回归分析显示，老年髋部骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素有年龄≥80 岁、术前白蛋白＜35 g/L、手术时间≥2 h、合并基础疾病≥3种。

高龄作为髋部骨折术后谵妄发生独立危险因素，目前被大多数学者普遍接受［8］，当患者年龄增加1岁时，谵妄的发生率增加2%，且年龄＞80岁的髋部骨折患者的术后谵妄发生风险高于其他年龄段［9］。这可能是因为高龄患者的应激能力下降，适应异常代谢的能力降低造成的，在这种功能障碍状态下，中枢胆碱能神经元的大量丢失，会使全身神经递质紊乱，大脑皮质功能减退，导致谵妄状态的出现［10］。本研究中，年龄≥80岁的髋骨骨折患者出现谵妄的风险大于年龄＜80岁的患者。

白蛋白占人血浆总蛋白的40%～60%，是最主要的蛋白，对人体代谢起重要作用［11］。谵妄的其中一种假说为炎症学说，炎症可能诱发中枢神经系统炎症和感染等全身炎症，而血清白蛋白是全身炎症的间接指标，可能参与其过程［12］。也有研究表明，白蛋白具有维持微循环稳定状态和清除自由基的作用，若老年髋部骨折患者术前白蛋白处于较低水平，表明患者为低营养状态，不利于适应手术创伤等应激情况。而低白蛋白水平会使氧自由基水平升高，从而通过血脑屏障进入至大脑，进一步加重脑细胞损伤，最终引发谵妄［13］。本资料中，术前白蛋白＜35 g/L的髋骨骨折患者出现谵妄的风险大于术前白蛋白≥35 g/L的患者。因而，应关注高龄患者的营养状况，积极进行营养支持的治疗方式以有效预防和及时纠正低蛋白血症。

高龄患者常伴有呼吸系统疾病和循环系统疾病等多种基础疾病，导致其机体应激及免疫能力不同程度的减弱。以往有研究认为，高血压及COPD本身是发生谵妄的危险因素［8］。而肺、肾脏、肝脏等重要脏器调节功能不全时，会破坏患者体内的水电解质及酸碱平衡，进而造成脑细胞水肿和功能障碍，也会导致术后谵妄的发生［14］。陈小磊等［15］研究认为，老年髋部骨折手术患者术前合并基础疾病≥2项为术后谵妄的独立危险因素，术前应积极治疗基础疾病，如控制血压、血糖，纠正酸碱平衡等。本资料中，基础疾病≥3项的髋骨骨折患者出现谵妄的风险大于术前基础疾病＜2项的患者。

众所周知，手术时间越长意味着麻醉时间越长，对患者机体的影响也就越大，长时间的手术会导致大量血浆、电解质等的丢失，进一步造成患者营养的缺失和内分泌的紊乱，增加术后出现谵妄的可能。有研究表明［16］，麻醉与术后谵妄的发生有关，因异丙酚等麻醉药物会对神经产生影响，而麻醉时间越长，则对神经的影响越大，术后出现谵妄的可能性也就越大。本资料中，手术时间≥2 h的髋骨骨折患者出现谵妄的风险大于手术时间＜2 h的患者。故在术前应制定完善的手术方案，提高方案的可行性，尽量缩短手术及麻醉时间，减少术中出血量，降低术后谵妄发生率［17］。

综上所述，年龄≥80岁、术前白蛋白＜35 g/L、手术时间≥2 h、合并≥3种基础疾病是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素。术前应对患者基础疾病积极治疗，纠正低蛋白血症，制定完善的手术方案，缩短手术时间，从而降低高龄髋部骨折术后谵妄发生的风险。